? ? 2023年4月16日，由中華中醫藥學會主辦，學會發展研究辦公室承辦的第二十二期臨床優勢病種系列沙龍在京舉辦。中華中醫藥學會副秘書長劉平、發展研究辦公室主任張霄瀟；首都醫科大學附屬北京婦產醫院生殖科創始人及首席專家王樹玉教授，河北中醫學院杜惠蘭教授，廣州中醫藥大學羅頌平主任醫師，北京中醫藥大學東方醫院金哲主任醫師，北京大學第三醫院生殖中心李蓉主任，首都醫科大學附屬朝陽醫院生殖中心鹿群主任，清華大學玉泉醫院婦產科王艷琴主任，首都醫科大學附屬友誼醫院婦科郝增平主任，首都醫科大學附屬北京婦產醫院內分泌科阮祥燕主任，北京市垂楊柳醫院生殖中心劉陽主任，北京醫院婦科孟慶偉主任醫師；北京中醫藥大學東直門醫院洛陽醫院曹俊嶺執行院長，中國醫學科學院腫瘤醫院藥劑科李國輝主任，北京中醫藥大學第三附屬醫院藥劑科孔祥文主任；以及學會婦科分會部分常委，北京市部分婦幼保健院藥劑科主任共計60余人參會。會議由張霄瀟、杜惠蘭、王樹玉、趙瑞華分別主持。
? ? 劉平在致辭中表示為落實《中共中央 國務院關于促進中醫藥傳承創新發展的意見》中關于優勢病種的相關內容，堅持中西醫并重，推動中醫藥和西醫藥相互補充、協調發展。學會自2020年組織開展了臨床優勢病種系列沙龍。系列沙龍依托學會青委會，已舉辦21期。本次會議第一次以分會副主委作為召集專家，專家級別高、層次高、水平高，是一次整合資源、強強聯合、優勢互補、協同協作的重要嘗試。
? ? 會上，趙瑞華、章勤、陳世財、馮曉玲分別圍繞中醫藥治療先兆流產的理論體系和臨床實踐、難治性先兆流產診療經驗、先兆流產的中西醫藥物治療精髓、先兆流產診療的基礎及臨床研究進展作了專題匯報。
? ? 與會專家結合先兆流產的西醫診療優勢與難點、中醫診療優勢與難點，圍繞中醫、中西醫結合診療優勢及用藥方案探討展開交流和研討，部分與會專家發言內容匯總如下：
（按發言順序）
? ? 清華大學附屬垂楊柳院生殖中心劉陽：西醫有西醫的好，中醫有中醫的優勢，兩者結合起來，效果更好。導致先兆流產的因素很多，比如免疫因素、內分泌激素、心理因素等等。西醫的診斷方式比如超聲在此過程中，可以清晰看到血流、內膜和胚胎發育情況等等。就激素水平來說，調整需要考慮整個內分泌軸。從這個角度考慮，中醫藥的整體觀念獨具優勢和特色。中西醫應把各自的優勢整合在一起，在診療先兆流產方面將會產生更好的效果。
? ? 北京中醫藥大學東方醫院金哲：先兆流產尤其是復發性流產應該未病先防，尤其現在比較關注的易栓癥，易栓癥和反復的著床失敗是有很大的關系。對于這個治療，目前來講中醫應該可以發揮優勢作用。比如孕前，中醫講的“預培其損”、“調補沖任”可能就是關鍵。所以，孕前未病先防，在孕后補腎安胎，養血化瘀是關鍵。如何在整個過程充分發揮中西醫優勢，結合中醫辨證施治、西醫黃體治療，應該設計并形成方案。另外，哪些中成藥在此過程可以發揮作用應結合中西醫專家共同開展一個系統的RCT研究，產出高質量、高級別證據。
? ? 北京大學第三醫院生殖中心李蓉：現在臨床上流產病人很多，在歐洲和澳洲黃體支持類藥物應用少，主要是爭議先兆流產的胚胎是否還要干預？畢竟是60%-70%的流產因素還是胚胎問題。孕早期，中醫可否有一些方式，比如辨證等等，可以給出一些提示，是母體因素還是胎兒因素。西醫的化驗指標，包括免疫、血栓等，不能夠預測患者有母體因素導致流產的重要指標，尤其是患者未有很明確的自身免疫性疾病。如何明確相關指標，找到準確的治療方式或手段是一大難點，中西醫結合治療是可以在相關領域發揮優勢和作用的。也希望今后可以共同聯合，圍繞有相關適應癥的中成藥開展聯合攻關，得到明確的結論。
? ? 首都醫科大學附屬北京婦產醫院內分泌科主任阮祥燕：西醫的治療優勢在于有西藥指南指導，在先兆流產的實際用藥中，止血較快，但存在宮腔積液、黃體酮沒有促進吸收作用等問題，這些問題加上中成藥會好轉。相比先兆流產的治療，孕前調理更加重要。中醫治療的重點在于治未病，許多中成藥適應癥是先兆流產或習慣性流產，對孕前調理、排卵后配合黃體支持，改善子宮內膜，提高臨床妊娠率方面也可以起到重要作用，但缺乏藥物說明的適應癥。希望更多的中成藥能加入改善子宮內膜、卵巢儲備、提高卵子質量等方面的研究，掌握循證醫學證據，更改適應癥。
? ? 河北中醫學院教授杜惠蘭：中醫在治療先兆流產方面有許多優勢，首先中醫在提高妊娠率、持續妊娠率、保胎成功率、提高活產率方面有一定優勢；其次，在治療先兆流產改善癥狀方面有一定長處，比如說像腰酸，腹痛、腹墜，陰道流血等等方面；第三，可以改善中醫證候，改善全身不適，提高生活質量；另外，中西藥聯合應用能降低不良反應的發生率。但也存在一些難點，在臨床實際用藥過程中，多以中西醫結合用藥為主，純中醫治療少，且中藥產品在RCT研究中的循證證據質量有待提高；其次，臨床上新出現的先兆流產癥狀和傳統癥狀不同，對于絨毛膜下出血、宮腔積血、易栓癥等問題，需要在中醫辨證治療的基礎上加入活血藥物，活血化瘀類藥物應怎么用？用什么類型的活血化瘀藥等都需要進一步研究探討；另外，對于孕中晚期的中藥、中西醫結合研究較少。
? ? 清華大學玉泉醫院婦產科主任王艷琴：現代醫學對于保胎的優勢在于化驗檢查的支持，但同時也存在過度檢查和過度治療問題。中醫保胎有獨特的優勢，中醫藥個體化辨證施治在得到化驗結果之前即可進行，減少不必要的過度治療。復發性流產的治療需要關注保持子宮安靜、改善子宮內膜的容受性、治療易栓癥和血栓前狀態等。在這些方面中醫藥都可以發揮有效作用。最重要的是中醫藥不影響凝血。常用的肝素、阿司匹林，需要定期監測凝血、血小板功能。流產保胎領域，理想的RCT研究有難度，中西醫協同，共享兩種醫學體系，優勢互補，將有助于獲得良好母嬰結局。
? ? 黑龍江省中醫藥大學附屬第一醫院婦科主任馮曉玲：自然流產的結果大多數是由于胚胎染色體異常造成的，在早期發生先兆流產時進行保胎干預，也無法判斷其可靠性與準確性。但在復發性流產病前進行干預，對未來的妊娠率、流產率、新生兒的遠期問題都有更好的效果。中成藥在考慮先兆流產的情況時，可把重點病種選擇為原發性流產，進行“預培其損”，即在未孕與已孕后、未出現先兆流產的癥狀時，進行中醫藥支持。建議中成藥的RCT試驗可以前移到未孕情況下進行，這對未來的臨床指導更有意義。另外，葉酸在臨床使用中如何進行監測與把控，需要進一步討論與考量。
? ? 首都醫科大學附屬朝陽醫院生殖中心主任鹿群：會議真正做到中醫和西醫大夫的深入交流。從事輔助生殖技術的大夫對患者的每一次懷孕都是很珍惜的，讓胚胎存活、生長是非常重要。中醫、西醫各有優勢，比如西醫在一些化驗檢查方面，可以得到一些循證的依據，比如血栓、免疫因素篩查等等，中醫藥對于血栓、血粘稠度等方面改善作用。二者有機結合，是基于有效證據，選擇一些固定且普遍適用性的中藥處方，開展隨機對照試驗的研究意義重大。另外，普通的流產和反復流產是不一樣的。隨著流產次數的增加，染色體出現異常的幾率是減少的。反復流產其他的致病因素更為凸顯，以反復流產作為一個中西醫結合治療切入點，可能會取得比較好的效果。
? ? 北京醫院婦科主任醫師孟慶偉：中西醫領域中不孕癥與多囊卵巢綜合征密切相關。在孕前控制多囊卵巢，可以降低流產的發生率，保證胚胎質量。在孕期，有30%停育是由孕酮和其他方面引起的，不是基因原因，孕酮在保胎方面有很大幫助。此外，子宮內膜封閉抗體、內膜容受性、內膜炎癥、改善胚胎血流問題，需要中醫支持。而對于反復流產的患者，更多需要中醫調理，改善卵泡質量。另外還需更加關注葉酸的劑量。
? ? 陜西中醫藥大學附屬醫院主任醫師賀豐杰：分享五點經驗和感受：第一，單純的先兆流產有一部分不一定是難點，難點在于復發性流產，單用西藥有難度，中西醫結合有優勢；第二，中醫治療過程中，活血化瘀藥需要謹慎處理和使用；第三，無明原因流產，尤其是染色體異常，中醫可采用辨證治療，比如腎虛、脾虛還是肝郁；第四也是最難的一點，中醫采用西醫療法相對容易、規范，但西醫采用中醫療法難度大。最后分享下對于復發性流產的12字方略：孕前調理、夫妻同調、孕后保胎。
? ? 廣州中醫藥大學主任醫師羅頌平：今天的優勢病種沙龍形式很好，西醫專家要用中藥，首先應該接受而且應用中醫的陰陽平衡理論，其實中醫的陰陽平衡理論在臨床中和很多情況是互通的，比如反復流產和先兆流產常出現血栓前狀態或易栓癥，常用低分子肝素改善高凝狀態，但劑量和療程若掌握不好，又可能變為低凝狀態，導致出血；在免疫系統中TH1、TH2也需要是一個平衡狀態…。臨床實際中，常用、久用一些西醫的治療方法會有一些負面效果，比如宮腔積血，用中醫活血祛瘀和祛瘀止血的方法去治療也是一種平衡的問題。我認為，對于先兆流產或者反復流產，最好的研究方式應該是真實世界研究，這種研究時間可以比較長，樣本量也可以比較大，如果能夠做多中心的，我相信應該能夠把中醫或者西醫的這些療效做一個更客觀的評價，既可以使患者獲益，也能夠從衛生經濟學的角度綜合考慮提高臨床療效、提高活嬰率、節省醫療費用的問題。
? ? 成都中醫藥大學附屬醫院主任醫師魏紹斌：先兆流產若因黃體功能不全所致，中醫辨證論治結合西醫黃體支持，保胎成功率是比較高的。但復發性流產病因較為復雜，涉及免疫功能異常、易栓癥、子宮內膜容受性差、染色體異常等問題，還有合并子宮內膜異位癥、子宮腺肌病、子宮肌瘤、盆腔炎癥等多種原因。針對上述病癥導致的復發性流產，治療關口應前移，重視孕前調治和孕后保胎。建議針對臨床治療的難點和用藥安全問題，根據文獻和專家經驗，制定“中西醫結合治療先兆流產、復發性流產的中國專家共識”，指導臨床合理安全用藥。
? ? 首都醫科大學附屬友誼醫院婦科主任郝增平：我主要從事西醫婦科領域，在臨床治療中，中西醫結合治療炎癥、子宮內膜異位癥、子宮肌瘤、卵巢囊腫、還有其他術后的宮頸癌或者卵巢癌，術后化療機體輔助治療等疾病均有很好效果。平時接觸產科很多，羅頌平教授剛剛講到的“陰陽平衡理論”使我觸動很大，我相信，在平常的西醫治療基礎上，加上中醫武器，效果更好。
? ? 河南省第二人民醫院主任醫師李穎：中西醫結合是目前醫學模式的發展方向，從新冠疫情3年的防控及臨床治療，中西醫結合發揮的療效作用，我們有目共睹。未來中西醫結合應該是怎么樣的模式、如何結合，都值得我們深入探討和研究。關于先兆流產，不管是中醫、西醫或中西醫結合治療，對患者來說，臨床療效是硬道理，滿意的結果是終極目標。在臨床實踐中，我認為：毛主席關于農業八字憲法，“土、肥、水、種、密、保、管、工”完全可以用在“懷不上、保不住、生不出”這些病癥的診療指導中。中西醫結合任重道遠，一定要彼此學習、取長補短、深入交流、相互促進。
? ? 【本期召集專家】
? ? 【大會主席】
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