? ? 2023年7月23日，由中華中醫藥學會主辦，中華中醫藥學會青年委員會承辦，天津中醫藥大學第一附屬醫院協辦的“第二十四期臨床優勢病種系列青年沙龍（兒童抽動障礙）”在天津成功舉辦。中華中醫藥學會發展研究辦公室主任兼青委會主委張霄瀟，天津中醫藥大學第一附屬醫院原院長、中華中醫藥學會兒科分會名譽主任委員馬融教授，武漢兒童醫院副院長、中國抽動障礙協作組組長劉智勝教授，北京中醫藥大學東方醫院原兒科主任、世界中醫藥聯合會兒科專業委員會副會長王素梅教授，以及來自天津中醫藥大學第一附屬醫院、首都醫科大學附屬北京安定醫院、北京中醫藥大學東方醫院、首都醫科大學附屬北京兒童醫院、江西省兒童醫院、廣州市婦女兒童醫療中心、上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心以及新華醫院、中國醫科大學附屬盛京醫院、北京中醫藥大學第三附屬醫院、河南中醫藥大學第一附屬醫院、澳門大學等20余名專家參加了本次沙龍。本次會議由召集人天津中醫藥大學第一附屬醫院兒科副主任戎萍主持。
? ? 張霄瀟在開場致辭中介紹了中華中醫藥學會青年委員會成立背景、工作職責及行業影響，同時他提到中華中醫藥學會臨床優勢病種系列青年沙龍已舉辦23期，活動具有“四個特點”及“四個價值”。“四個特點”一是沙龍每期針對一個主題進行討論，專注于解決具體問題；二是每期沙龍基本保證中西醫專家（交叉學科專家）一比一的比例，在中西醫結合的視角下，開展交叉學科研討；三是沙龍重視結果產出，每期沙龍總結凝練核心觀點，在中文核心期刊發表優勢病種相關學術論文，推動優勢病種的研究和臨床診療；三四是注重研討成果在國家、地方及學會科技布局中的應用實踐，為中醫藥事業的發展做出貢獻。活動開展對行業發展的“四個價值”，一是從臨床一線出發，挖掘優勢病種，提高中醫中西醫結合診療水平；二是為產業發展提供新藥研發方向及重要指導，明確大品種二次開發的合理方向；三是搭建中西醫及交叉學科平臺有利于專家交流合作；四是有利于培養一批，能中會西，兼顧宏觀、中觀和微觀思路的戰略性青年科學家。
? ? 戎萍在引導發言中就兒童抽動障礙的流行病學、診療、慢病管理現狀以及中醫藥優勢進行了簡述，并匯報了治療難點等前期調研結果。全國兒童青少年精神疾病流行病學調查顯示，在6-16歲在校學生中，中國兒童青少年的精神障礙總患病率為17.5％，其中抽動障礙為2.5％。家長及基層醫生對該病的總體認知還是不足的。該病患兒在神經科、精神/心理科、保健/行為發育科、綜合中醫院的兒科、兒童專科醫院的中醫科均有就診，目前診療趨于規范。該疾病目前無特異性診斷指標，主要采用臨床描述性診斷方法，依據患兒抽動癥狀及相關共患精神行為表現，就診中有用于鑒別為主的輔助檢查。誤診情況不容忽視。治療上應確定治療的靶癥狀，醫學教育干預非常重要需貫穿始終；單純中醫藥對于小年齡段或者輕中度的患兒來說是很好的優選治療，在難治性抽動障礙以及抽動障礙伴有ADHD等某些共患病時，西藥聯合中醫藥可較好提升療效。
? ? 目前，中華醫學會兒科學分會神經學組組織制訂并發布在國外的兒童抽動障礙診治專家共識中將中成藥納入一線治療，引發了眾多國外專家的興趣，這對于推進中醫藥的國際化進程有重要意義。此外，中藥或西藥的治療起點、中西藥如何精準聯用、中西藥聯用時減停藥方案、如何界定抽動障礙的反復和復發的以及如何應對、該疾病的預后等諸多問題均值得思考和研究。并呼吁中西醫領域以及其他學科專家互相學習、互相幫助、互相合作，共同推動該領域的研究與實踐發展。
? ? 本次沙龍圍繞兒童抽動障礙的診療難點和中西醫優勢、中西醫聯合診療的期待及建議等相關內容展開熱烈深入的研討，形成以下基本共識：
? ? 1.目前兒童抽動障礙的實際患病情況可能多于流行病學展示的數據，而且發病趨于低齡化。科學合理地預防、診斷應當關口前移。單靠就診期間醫生的宣教效率低，且目前網絡科普宣傳信息差異化大，水平參差不齊。應從政府或學會層面，加強對家長及基層醫院醫生的培訓；充分利用學會等學術平臺，基于客觀現實，開展網絡宣教，提高家長和社會對于抽動障礙的認知度，為預防提供科學精準的建議。
? ? 2.抽動障礙診斷目前無特異性指標，為描述性診斷，存在一定主觀性。臨床醫生需要不斷跟進學習，避免誤診。應開展標準化的診斷流程，SOP的方案，供基層醫生使用，以便診斷后及時轉往專病門診。此外，對于該疾病的發病機制、研發動物模型、確定治療靶標以及研究中藥作用途徑等方面的作用，值得深入研究。
? ? 3.對于輕度抽動障礙患兒，一般建議行為干預治療，但在患兒社會功能受到損害時則需要進行藥物干預。單純中醫藥早期干預優勢明顯，多用于小年齡，輕中度的患兒，在發聲性抽動方面也療效突出，且對共患病的治療在整體調節方面具有優勢。在選擇治療方法時需考慮患兒和家長的意愿，靈活調整中藥和西藥的應用。
? ? 4.難治性抽動障礙治療需規范化、個體化治療，部分手術治療的患兒其長期療效和后續危險因素也存在問題。中西醫結合有利于減少難治性抽動障礙的西藥用量，縮短療程，增加療效，強調中西醫要雙向奔赴，守正創新，共同發展。
? ? 5.抽動障礙往往合并強迫障礙、注意力缺陷多動障礙及情緒問題、睡眠問題等。基于中藥復方的多組分、多途徑、多靶點，根據異病同治理論，在臨床實踐中，發現中醫藥在治療抽動的同時，可以減輕共患病，提高患兒社會功能、改善生活質量。
? ? 6.建立并推廣規范的抽動障礙慢病管理體系，注意家長宣教的重要性，治療依從性取得家長配合，利用網絡APP進行定期隨訪和復診提醒是一種有效手段。同時，醫院、家庭和學校之間的合作也非常重要，應加強學校的科普工作，降低兒童的心理負擔。
? ? 7.開展中西醫聯合治療抽動障礙相關研究有很好的前景。目前中西醫聯合治療的療效多停留在臨床觀察，缺少高質量研究體現其優勢點；缺少不同治療手段與疾病成人期預后的相關性研究等。抽動障礙診斷標志物研究，流行病學相關的關鍵問題多中心隊列研究，中西醫聯合治療的規范、多中心療效和安全性研究，中西藥聯合時的療程問題等，以及難治性抽動障礙的個體化治療案例，經驗如何總結，治療如何復制，都應當繼續開展多學科合作的研究。臨床問題如何提煉，成為科學問題，解決問題過程中如何體現中醫藥特色、中國特色，還有待于進一步的創新與發展
? ? 專家觀點摘記（按發言順序）：
? ? 吳華平：兒童青少年心理壓力、家庭壓力增大，電子產品的普及，導致抽動障礙患兒呈增多趨勢；目前患病率被低估，源于誤診和多種癥狀未引起重視，急需開展科學嚴謹的科普宣教。抽動障礙的鑒別診斷，需合理使用輔助檢查，及時發現一切可尋的病因。輕度一般進行行為干預治療，但該治療多適用于大年齡段兒童，且目前行業的綜合行為干預治療不足，許多省級三甲醫院也沒有開展，建議需要加強；因此在臨床上往往可以先選用中醫藥來干預，但該病是長程治療，費用的問題也需為患者考慮。針對難治性抽動障礙以及抽動障礙伴有共患病，中醫藥的參與可以提高療效。抽動障礙患者及家長的依從性差，很少能夠進行足療程的治療，中西醫需攜手建立、完善和推進慢病管理體系。未來中醫藥在兒童神經精神發育類疾病中的作用越來越重要。
? ? 高建：提出從藥理學角度，在了解疾病機理、研發動物模型、確定治療靶標以及研究中藥作用途徑等方面開展深入研究。以臨床問題為導向，開展基礎研究，是傳承和創新的需求。需要現代科學技術的融合，提升疾病的認知、診斷和治療能力。
? ? 崔霞：強調抽動障礙的發病率不斷上升，治療輕度病例的挑戰性以及對反復和復發的患者的正確處理。在治療過程中，患者和家長需要心理支持和教育，而醫生在這方面的指導和規范性認識還有不足。崔霞教授提到的共患問題和量表的應用也引起了重視。介紹了中醫針刺推拿和易筋經等方法在臨床中的作用。此外，崔霞教授討論了運動與抽動障礙的關系以及中西醫結合的潛力。強調心理因素對抽動障礙的影響，并對中醫藥在情緒調節、睡眠等方面的優勢進行了探討。崔霞教授表示，未來的研究和臨床工作需要探索中醫藥的有效性和應用。希望加強科研，提高治療水平，為抽動障礙患者提供更好的支持和幫助。
? ? 張喜蓮：在馬融教授的帶領下，團隊通過循證醫學的方法，對兒童中醫藥優勢病種進行了篩選，共篩選出了22個病種適合進行中藥研發，包括抽動障礙（TD）。強調了中藥治療沖動障礙的優勢，指出中藥在某些兒童身上的療效明顯，尤其對于西藥效果不佳或易復發的情況，且選擇治療方法時需考慮患兒和家長的意愿，靈活調整中藥和西藥的應用。對于抽動障礙的復發問題，指出誘發因素如電子產品、教育和家庭等都需要注意。在家庭因素方面，呼吁加強家長的指導和教育。另外，也強調了共患病的治療，指出中醫在整體調節方面具有優勢。
? ? 霍亮：指出抽動障礙在小兒神經內科門診是一個常見病，且患者數量逐漸增多。該疾病與遺傳、免疫和環境等因素有關，特別是在當前社會環境的影響下，兒童抽動障礙的發病年齡越來越低。然而，科普工作仍存在問題，過去很多患者因缺乏認知而延遲就醫，科普工作亟需改進。隨著科技的發展，網絡平臺能通過視頻、動畫等形式更好地向普通民眾傳達科普知識。診斷上，與其他神經系統疾病的鑒別可能存在困難，尤其是如PKD等運動誘發性障礙。誤區上，一些患者對病因抱有疑問，但目前的機制尚不清楚，盡管部分患兒存在感統失調，相關量表應增加感統評估。共患病方面，抽動障礙與多動癥和EP共患較多，ADHD患兒心理壓力過大可能導致抽動癥，托莫西汀在治療中顯示出良好療效。長期管理方面，利用網絡APP進行定期隨訪和復診提醒是一種有效手段。同時，醫院、家庭和學校之間的合作也非常重要，應加強學校的科普工作，降低兒童的心理負擔。
? ? 張欣：強調抽動障礙的研究和治療的重要性并指出抽動障礙的發病率正在增高，而且這種疾病已經比較為人所知。提出了開展預防性研究的必要性，尤其注重治未病的理念。建議提高家長和社會對于抽動障礙的認知度，為預防提供側重點。還強調了對危險因素的研究，包括進行問卷調查和搜集相關文獻。在診斷方面，指出抽動障礙沒有明確的診斷指標，但可以從癥狀進行鑒別。在治療方面，提到了中醫外治療法的優勢，并強調了個體化治療的重要性。此外，她也探討了中西醫結合治療的前景，并認為通過相關研究可以提升治療效果和縮短療程。
? ? 聞芳：1.用藥考慮。治療藥物起始，抽動障礙患兒通常中度以上需要西藥介入，對于輕度患兒，則需要考慮社會功能是否受到損害。部分患兒有軀體主觀感覺，表面抽動癥狀不明顯而自身感覺軀體不適，此時需要進行藥物干預。此外，需要觀察患兒學習、注意力、人際關系、心理等，如受影響，也需要藥物的介入。 2.心理行為干預。習慣性逆轉性訓練作為一線推薦的行為干預的方式，國內正在逐步嘗試開展。國內兒童接受程度、某些特異性癥狀能否解決后續仍需討論。3.難治性抽動障礙治療瓶頸。現開發新藥，開展手術治療，針對3歲以上患兒嚴重、難治性抽動采用深部腦刺激（DBS），具有明顯療效，但長期療效及后續危險因素仍需觀察。4.共患病。除軀體共患外，在心理方面會合并強迫障礙、注意力缺陷和多動障礙及情緒問題、睡眠問題等，一般同時治療。 5.慢性管理體系。長期管理要注意家長宣教的重要性，藥物治療取得家長配合。6.中西醫聯合治療的前景。西醫對病程的把握與病情預測不夠精確，在基礎疾病等誘發因素情況下抽動反復及在抽動共患病治療方面存在難點。聯合中醫藥是否能縮短病程，減少復發，減輕共患病希望進行進一步研究。
? ? 周榮易：1.抽動障礙預防性研究，基層群眾了解度不夠，預防診斷應當關口前移，加強對家長科普宣傳及基層醫院醫生的培訓。2.誤診問題。如不典型的肝豆狀核變性，僅表現為肝功能的輕度異常，特發性甲狀腺功能減退，哮喘等疾病不容易被門診醫生注意，造成誤診。3.中醫優勢：介入時間優勢。中藥早期干預優勢明顯；在發聲性抽動方面，西藥對于發聲性抽動療效欠佳，而中醫從肝風角度、五臟角度辨證論治，療效突出；中西醫結合減少西藥用量，縮短疾病病程，增加療效等具有明顯優勢。4.臨床研究前景。中西醫聯合的優勢缺少高質量研究，療效僅停留在臨床觀察，目前缺少基于廣大數據的臨床研究；短暫性抽動治療與否；治療方式上精神心理治療或藥物治療的選擇；抽動障礙診斷標志物研究；中醫臨床療效全國性隊列研究等需要進一步發掘。
? ? 歐婉杏：1.預防從醫生開始。大多數抽動障礙患兒來自眼科、耳鼻喉科、呼吸科、消化科等，目前對不同科醫生的宣教尚可，但對于家庭、社區、學校的科普尚不足。未來應考慮如何與教育部門聯合進行預防。2.中西醫結合治療問題。對于年齡小，癥狀輕的患者建議使用中藥，但在中西醫結合過程中，中西醫藥物如何配合使用，西藥藥物劑量如何調節，有待進一步討論。3.中醫治療的便利性如何提高。中醫治療如中藥湯劑、推拿、耳針、針灸等要求兒童定期、相對高頻地來醫院門診進行治療。其便利性低于西藥治療，未來如何進行改善有待討論。4.價格問題。慢性疾病長期治療，未納入醫保藥物成為家庭負擔，未來需要進一步解決。
? ? 陳自佳：1.如何減少誤診。臨床醫生需要終身學習，抽動的誘發因素越來越多，越來越復雜，臨床兒科醫生需要跟進學習抽動誘因及其他科室治療方法。2.中藥在輕中度抽動障礙的治療方面，可以考慮使用外用穴位敷貼治療，提高其便利性及患兒接受度，有待進一步研究。3.增加公共平臺的專業科普，部分家長自行通過網絡查詢到的結果可能有誤，公共、官方的科普應該推廣。
? ? 周玉明：1.治療療效的評價，評價中應考慮抽動癥本身病程發展的特點，抽動癥病程轉歸欠缺相關經驗和大量研究，應建立更大的數據庫和隨訪研究。2.西藥治療一般以改善癥狀為主，中醫治療是否在“治本”方面有發展的希望。3.中醫治療多依靠專家個人經驗，經驗如何推廣。4.合并癥方面，西醫治療方法為對癥增加藥物，中醫藥從整體考慮，可減少病人服藥負擔。5.病因探討。國內外抽動癥、抑郁癥等精神類疾病患病率逐年增加，病因十分復雜，是否與心理壓力增加、飲食習慣改變、就診意識有待提高等問題有關，未來還應繼續探討。
? ? 趙靜：1.抽動障礙的宣傳需要前移，需從母親的教育開始，在生小孩之前就應開展。2.兒童診斷周期過長，目前主要是排除性診斷，應開展標準化的診斷流程，SOP的方案，供基層醫生使用，以便診斷后及時轉往專病門診。3.應用網絡平臺，進行實時溝通，對某例病例的中醫治療進行及時分享。4.西醫用藥單一，而中醫治療手段豐富，但中醫循證醫學證據應不斷更新和總結，中西醫結合的基礎研究應從國家層面進行開展，并分析討論其機制。
? ? 曹鵬：1.?未病先防，主要是在院前針對學校、家庭和社會進行推廣和普及，預防單靠醫院或者是醫生去做推動障礙比較大。但我們可以充分利用網絡平臺，社交軟件等提高其滲透力，更易實現對抽動癥的預防。2.?從社會層面進行篩查，實現早發現、早診斷、早治療，針對篩查出的這一部分人群可以做一些配套的中藥物治療，具有一定的意義和價值。
? ? 特邀專家點評：
? ? 劉智勝
? ? （武漢兒童醫院副院長，中華醫學會兒科學分會委員，武漢醫學會兒科學分會主任委員，中華醫學會兒科學分會神經學組抽動障礙協作組組長）
? ? 1.簡要回顧了抽動障礙診療在中國的發展歷程，介紹了劉教授帶領行業專家共同編寫的抽動障礙專著，目前第三版即將出版。2.國外強調運動治療和放松訓練，國內應當學習和應用。3. 如何更好地將中西醫結合是未來的研究方向。中醫藥是多種成分，在共患病方面的治療可以通過辨證論治對中藥進行加減，而西醫針對不同的共患病需要添加不同的藥物，此時中醫藥的不良反應更小，所以強調中西醫要雙向奔赴，守正創新，共同發展。4. 推出中西結合的專家共識對臨床診斷治療進一步指導，讓更多的患者受益。抽動障礙管理和難治性抽動障礙治療需規范化，不同患兒情況差異較大，個體化治療的問題應當繼續開展研究，例如不同病情治療療程是否需要變化，中西醫結合時療程是否需要變化。臨床問題如何提煉，成為科學問題，解決問題過程中如何體現中國特色，還有待于進一步的創新與發展。
? ? 王素梅
? ? （北京中醫藥大學東方醫院原兒科主任，首都國醫名師，中華中醫藥學會兒科分會委員會名譽副主任委員，世界中醫藥聯合會兒科專業委員會副會長）
? ? 中醫藥治療的優勢需要切實的循證醫學證據支持。中醫藥治療正逐步走向世界，我們需要將中醫基礎理論的指導和現代醫學的結合。1.臨床首先應解決中西醫什么時候結合，兒童年齡小不用藥，發病時間短不用藥，患兒受到的影響小不用藥，這些點都應當明確其基線，形成循證醫學證據。2.中西醫結合治療時，如果患兒用了多種西藥，在癥狀控制時如何減停藥物，先選擇哪個藥物進行減停仍需要進行探討。一般先停療效小，不良反應明顯的藥物。3.如何界定抽動障礙的復發與反復，其具體診斷標準是什么，出現兩種情況分別應如何干預？4.心理、行為干預在國內普及度不足，什么情況需要尋求心理科治療，沒有明確的基線。5.關于預后方面，如何預測疾病未來的發展是可研究的熱點與難點。
? ? 會議總結：
? ? 馬融
? ? （天津中醫藥大學第一附屬醫院原院長，國家衛健委兒童用藥專家委員會副主任委員，中華中醫藥學會兒科分會名譽主任委員）
? ? 關于兒童抽動障礙，我們首先要思考，能解決和不能解決的問題分別有哪些。其中我們可以解決或部分解決的，主要有三方面：1.中西醫聯合治療。中西醫聯合治療存在以下問題：中西藥結合時間點，中藥、西藥各發揮什么作用，在添加西藥的情況下、中醫如何辨證，中西醫聯合時如何撤藥，目前我們開展制訂《中西醫聯合治療兒童抽動障礙專家共識》正是針對上述問題的，以期指導臨床，提高疾病總體療效。2.開展共患病新藥研發。目前國內治療抽動障礙已經上市的中成藥只有3種，臨床很多專家手里都有行之有效的中藥復方，因此兒童抽動障礙的中藥新藥研發還有很大空間，但研發方向和角度值得思考。尤其在抽動障礙伴有共患病時，其也是西醫的治療難點，此時充分發揮中醫藥多組分、多通路、多靶點的優勢，在伴共患病，如添加滌痰藥、開發抽動障礙共患癲癇的中藥新藥，添加補腎藥、開發抽動障礙合并多動的中藥新藥，添加平肝解郁藥，開發抽動合并抑郁、焦慮狀態前期的中藥新藥。此外，抽動障礙患兒每于呼吸道感染時出現病情反復、復發，可開發該階段的中藥新藥。3.注意既病防變，強調調護的重要性。其一，減輕患兒學習壓力；其二，引導患兒發泄不滿情緒；其三，創造和諧的家庭環境；其四，鼓勵患兒適當運動，控制電子產品的使用；其五，注意飲食宜忌。注重患兒家屬的宣教引導并避免家長的不良情緒傳遞給患兒。力求家-校-社會共同關注和改變。
? ? 中醫藥治療抽動障礙，在傳承、研究及臨床使用方面仍有很大的不足，我們需要發掘經典方劑的潛在作用，例如臨床使用銀翹散、麻杏石甘湯治療抽動障礙，臨床醫生不應局限于指南、教材，需不斷閱讀經典，拓寬其治療思路；也需要通西醫、精中醫，充分發揮整合各自優勢，為兒童提供有效安全的治療。今后該疾病領域的發展也需要多學科的聯合攻關，解決行業難點，服務兒童大健康。
本期召集專家簡介：
? ? 戎萍
? ? 戎萍，天津中醫藥大學第一附屬醫院兒科副主任，主任醫師，醫學博士，博士生導師，國家衛健委兒童用藥專家委員會辦公室副主任，中華中醫藥學會青年委員會常務委員，中華中醫藥學會兒科分會青年副主任委員，中國中藥協會兒童健康與藥物研究專委會秘書長，中華中醫藥學會兒童肺炎協同創新共同體秘書長，中國民族醫藥學會兒科分會常務委員兼副秘書長，中國中醫藥信息學會兒科分會常務委員兼副秘書長。為國家中醫藥管理局青年岐黃學者，國家自然基金評審專家，第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承人，天津市高校“中青年骨干創新人才”，天津市“青年醫學新銳”主持及主要參與國家級、省部級課題23項，作為主要參與者獲省部級科研獎勵5項。作為執筆人/主要參與人制修訂行業指南5項、診療方案及臨床路徑各2項。副主編/參編教材與專著9部。培養博士、碩士研究生30人。
? ? 延伸閱讀：
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