? ? 支付方式改革是醫保改革中的“牛鼻子”，國家醫保局成立后，此項改革全面提速。全國正在大力推進DRG和DIP兩大付費方式，截至2022年底，285個統籌區開展DRG/DIP付費改革，部分省份及改革地區探索了DRG/DIP改革與中醫藥按病種付費協同推進。
為結合典型地區的中醫病種結算實施效果進行分析并提出建議，中華中醫藥學會求實項目立項了《典型地區中醫醫保付費改革影響及效果評估》研究（2023-QSDXWT-03），結合研究結果，提出如下分析和建議。
? ? 一、典型地區實施效果
? ? 項目組選擇6個城市，根據2022年結算數據，分別從病種規模、費用結構、基金支付和患者受益4個維度對中醫病種付費實施情況進行了分析。
? ? 一是整體來看，各地實際結算病例數量差異較大，從幾百到近萬例不等，各地的病種類別也有較大差異。
? ? 二是按中醫病種結算的病例占住院費用比重僅為0.2%-2%，當前影響程度有限。大部分結算病例集中在頭部中醫院，但占比也并不高，該占比也僅為0.7%-2.9%。
? ? 三是相較DRG/DIP全病種，住院報銷比、平均住院日、次均住院費用中醫病種具有一定優勢。中醫病種住院實際報銷比均高出DRG/DIP全病種。
? ? 四是從基金結付率來看，中醫病種結付率明顯優于DRG/DIP全病種，但中醫病種結余在總結余中占比普遍不高。
? ? 五是中醫病種結算病例科屬類別在一個地區內相對集中，地區間差異較大。有的地區以內科類為主，有的以疼痛科和骨科為主，還有的以肛腸科為主。
? ? 二、幾點建議
? ? （一）探索多元復合付費方式下各種付費方式搭配使用。
? ? 一方面，積極探索多種付費方式并行。一是在國家層面統籌推進中醫優勢病種按病種付費。遴選確定中醫優勢病種，合理確定中醫優勢病種付費標準并實施動態調整。二是對提供服務主體的中醫醫院，針對中醫藥服務特點設置機構差異化調節系數，給予傾斜激勵，體現中醫診療特色和資源消耗特點。三是探索中醫病種按床日付費、日間病種付費、基層按人頭付費等。
? ? 另一方面，推進縣級中醫醫院牽頭的緊密型醫共體建設，探索對醫共體實行總額付費并給與適當傾斜。結合中醫醫院牽頭組建的緊密型醫共體，實施以醫保打包支付激活“利益共同體”，在總額包干預算下，在總額預算上適當傾斜，建立激勵約束機制，落實結余留用、合理超支分擔。
? ? （二）基于遠近考慮分階段推進中醫病種付費改革。
? ? 近期適宜推行中醫優勢病種付費+對中醫院設置差異化政策調節系數的辦法。
? ? 一是推行中醫優勢病種按病種付費。針對遴選中醫優勢病種，合理確定付費標準并實施動態調整。可分為三種情形：其一，同病異治、同效同價。對于以純中醫治療或以中醫特色治療為主的中醫優勢病種，對確定分值/權重時予以傾斜。其二，同病加治、增效增價。對于以西醫治療為主，增加中醫特色治療服務后能給患者帶來明確獲益，適當提高該病種分值/權重。其三，同病同治同價。對于中西醫并重的病種，采用中醫治療達到與西醫手術同等療效，實行同病同治同價。
? ? 二是對中醫院設置差異化政策調節系數。即在原有統一的差異系數基礎上，對達到考核值的中醫院所有病組增加中醫政策系數，給予一定的傾斜激勵，可根據考核結果細化分段設置激勵系數。
? ? 遠期可基于醫保醫療大數據，單獨創建體現中醫元素的中醫DRG分組系統。在國家層面組織開展相關工作，參照DRG分組思路和框架組織實施，既相互銜接、又各自獨立，構建體現中醫元素的獨立的中醫DRG分組系統。
? ? （三）適應支付方式改革提升精細化管理水平。
? ? DRG/DIP內在追求臨床診療服務更加“優質低耗”，中醫院既可以用于病種層面的數據分析，促進提質增效降耗，如提升內部運營管理水平和效率、規范診療行為和優化臨床路徑、推動臨床學科發展與多學科協作、建立“優績優酬”的績效分配機制。構建中成藥綜合性價值評估體系和中醫優勢病種循證評價體系，篩選更加適宜、更加經濟，具有更高“性價比”中醫藥服務。從臨床價值、經濟價值、患者價值、社會價值等方面構建真實世界數據證據，為確定支付單元、支付標準提供證據支持，為政策調優提供支撐。
? ? 綜上，醫保、中醫藥等相關部門要抓住支付方式改革的戰略機遇，促進中醫院守本色創特色，讓更多群眾享受特色突出、療效確切、先進成熟、經濟適宜的中醫藥服務，推動中醫藥傳承創新發展。
? ? 作者介紹：張立強，首都醫科大學國家醫療保障研究院智慧數據室主任、研究員。近年來，主持/參與國家及地方醫保部門委托的多項課題研究，包括醫療保障規劃、支付方式改革、中醫藥管理等。
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