? ? 支付方式改革是醫(yī)保改革中的“牛鼻子”，國家醫(yī)保局成立后，此項改革全面提速。全國正在大力推進DRG和DIP兩大付費方式，截至2022年底，285個統(tǒng)籌區(qū)開展DRG/DIP付費改革，部分省份及改革地區(qū)探索了DRG/DIP改革與中醫(yī)藥按病種付費協(xié)同推進。
為結(jié)合典型地區(qū)的中醫(yī)病種結(jié)算實施效果進行分析并提出建議，中華中醫(yī)藥學(xué)會求實項目立項了《典型地區(qū)中醫(yī)醫(yī)保付費改革影響及效果評估》研究（2023-QSDXWT-03），結(jié)合研究結(jié)果，提出如下分析和建議。
? ? 一、典型地區(qū)實施效果
? ? 項目組選擇6個城市，根據(jù)2022年結(jié)算數(shù)據(jù)，分別從病種規(guī)模、費用結(jié)構(gòu)、基金支付和患者受益4個維度對中醫(yī)病種付費實施情況進行了分析。
? ? 一是整體來看，各地實際結(jié)算病例數(shù)量差異較大，從幾百到近萬例不等，各地的病種類別也有較大差異。
? ? 二是按中醫(yī)病種結(jié)算的病例占住院費用比重僅為0.2%-2%，當(dāng)前影響程度有限。大部分結(jié)算病例集中在頭部中醫(yī)院，但占比也并不高，該占比也僅為0.7%-2.9%。
? ? 三是相較DRG/DIP全病種，住院報銷比、平均住院日、次均住院費用中醫(yī)病種具有一定優(yōu)勢。中醫(yī)病種住院實際報銷比均高出DRG/DIP全病種。
? ? 四是從基金結(jié)付率來看，中醫(yī)病種結(jié)付率明顯優(yōu)于DRG/DIP全病種，但中醫(yī)病種結(jié)余在總結(jié)余中占比普遍不高。
? ? 五是中醫(yī)病種結(jié)算病例科屬類別在一個地區(qū)內(nèi)相對集中，地區(qū)間差異較大。有的地區(qū)以內(nèi)科類為主，有的以疼痛科和骨科為主，還有的以肛腸科為主。
? ? 二、幾點建議
? ? （一）探索多元復(fù)合付費方式下各種付費方式搭配使用。
? ? 一方面，積極探索多種付費方式并行。一是在國家層面統(tǒng)籌推進中醫(yī)優(yōu)勢病種按病種付費。遴選確定中醫(yī)優(yōu)勢病種，合理確定中醫(yī)優(yōu)勢病種付費標(biāo)準并實施動態(tài)調(diào)整。二是對提供服務(wù)主體的中醫(yī)醫(yī)院，針對中醫(yī)藥服務(wù)特點設(shè)置機構(gòu)差異化調(diào)節(jié)系數(shù)，給予傾斜激勵，體現(xiàn)中醫(yī)診療特色和資源消耗特點。三是探索中醫(yī)病種按床日付費、日間病種付費、基層按人頭付費等。
? ? 另一方面，推進縣級中醫(yī)醫(yī)院牽頭的緊密型醫(yī)共體建設(shè)，探索對醫(yī)共體實行總額付費并給與適當(dāng)傾斜。結(jié)合中醫(yī)醫(yī)院牽頭組建的緊密型醫(yī)共體，實施以醫(yī)保打包支付激活“利益共同體”，在總額包干預(yù)算下，在總額預(yù)算上適當(dāng)傾斜，建立激勵約束機制，落實結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)。
? ? （二）基于遠近考慮分階段推進中醫(yī)病種付費改革。
? ? 近期適宜推行中醫(yī)優(yōu)勢病種付費+對中醫(yī)院設(shè)置差異化政策調(diào)節(jié)系數(shù)的辦法。
? ? 一是推行中醫(yī)優(yōu)勢病種按病種付費。針對遴選中醫(yī)優(yōu)勢病種，合理確定付費標(biāo)準并實施動態(tài)調(diào)整。可分為三種情形：其一，同病異治、同效同價。對于以純中醫(yī)治療或以中醫(yī)特色治療為主的中醫(yī)優(yōu)勢病種，對確定分值/權(quán)重時予以傾斜。其二，同病加治、增效增價。對于以西醫(yī)治療為主，增加中醫(yī)特色治療服務(wù)后能給患者帶來明確獲益，適當(dāng)提高該病種分值/權(quán)重。其三，同病同治同價。對于中西醫(yī)并重的病種，采用中醫(yī)治療達到與西醫(yī)手術(shù)同等療效，實行同病同治同價。
? ? 二是對中醫(yī)院設(shè)置差異化政策調(diào)節(jié)系數(shù)。即在原有統(tǒng)一的差異系數(shù)基礎(chǔ)上，對達到考核值的中醫(yī)院所有病組增加中醫(yī)政策系數(shù)，給予一定的傾斜激勵，可根據(jù)考核結(jié)果細化分段設(shè)置激勵系數(shù)。
? ? 遠期可基于醫(yī)保醫(yī)療大數(shù)據(jù)，單獨創(chuàng)建體現(xiàn)中醫(yī)元素的中醫(yī)DRG分組系統(tǒng)。在國家層面組織開展相關(guān)工作，參照DRG分組思路和框架組織實施，既相互銜接、又各自獨立，構(gòu)建體現(xiàn)中醫(yī)元素的獨立的中醫(yī)DRG分組系統(tǒng)。
? ? （三）適應(yīng)支付方式改革提升精細化管理水平。
? ? DRG/DIP內(nèi)在追求臨床診療服務(wù)更加“優(yōu)質(zhì)低耗”，中醫(yī)院既可以用于病種層面的數(shù)據(jù)分析，促進提質(zhì)增效降耗，如提升內(nèi)部運營管理水平和效率、規(guī)范診療行為和優(yōu)化臨床路徑、推動臨床學(xué)科發(fā)展與多學(xué)科協(xié)作、建立“優(yōu)績優(yōu)酬”的績效分配機制。構(gòu)建中成藥綜合性價值評估體系和中醫(yī)優(yōu)勢病種循證評價體系，篩選更加適宜、更加經(jīng)濟，具有更高“性價比”中醫(yī)藥服務(wù)。從臨床價值、經(jīng)濟價值、患者價值、社會價值等方面構(gòu)建真實世界數(shù)據(jù)證據(jù)，為確定支付單元、支付標(biāo)準提供證據(jù)支持，為政策調(diào)優(yōu)提供支撐。
? ? 綜上，醫(yī)保、中醫(yī)藥等相關(guān)部門要抓住支付方式改革的戰(zhàn)略機遇，促進中醫(yī)院守本色創(chuàng)特色，讓更多群眾享受特色突出、療效確切、先進成熟、經(jīng)濟適宜的中醫(yī)藥服務(wù)，推動中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展。
? ? 作者介紹：張立強，首都醫(yī)科大學(xué)國家醫(yī)療保障研究院智慧數(shù)據(jù)室主任、研究員。近年來，主持/參與國家及地方醫(yī)保部門委托的多項課題研究，包括醫(yī)療保障規(guī)劃、支付方式改革、中醫(yī)藥管理等。
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