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糖尿?。―M）是由遺傳和環(huán)境因素共同引起的一組以慢性高血糖為主要特征的臨床綜合征，胰島素缺乏和胰島素作用障礙單獨(dú)或同時(shí)引起糖類(lèi)、脂肪、蛋白質(zhì)、水和電解質(zhì)等的代謝紊亂。各種類(lèi)型糖尿病的代謝紊亂表現(xiàn)基本相同，但不同類(lèi)型不同個(gè)體間的臨床表現(xiàn)相差很大，有的患者無(wú)任何自覺(jué)癥狀，僅在常規(guī)體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)高血糖，嚴(yán)重者表現(xiàn)為典型的“三多一少”（多飲、多尿、多食、體重減輕）以及乏力等癥狀。

糖尿病前期又稱(chēng)為糖調(diào)節(jié)受損，是血糖水平處在正常血糖和糖尿病性高血糖間的狀態(tài)。根據(jù)世界衛(wèi)生組織1999年糖代謝狀態(tài)分類(lèi)，糖調(diào)節(jié)受損包括空腹血糖受損（IFG）和糖耐量減低（IGT）。空腹靜脈血漿葡萄糖≥6.1mmol/L，＜7.0mmol/L稱(chēng)為IFG?？崭轨o脈血漿葡萄糖＜7.0mmol/L，糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖≥7.8mmol/L，＜11.1mmol/L稱(chēng)為IGT。糖尿病前期患者通過(guò)飲食、運(yùn)動(dòng)和糖尿病教育等進(jìn)行干預(yù)，可使血糖回歸至正常，或使疾病至少維持在此階段，預(yù)防或延緩其轉(zhuǎn)化為糖尿病。

糖尿病在文獻(xiàn)中無(wú)統(tǒng)一的中醫(yī)病名，其相關(guān)病名有“脾癉”“消渴”“消癉”“消癥”“渴癥”以及“三消”等。根據(jù)其臨床表現(xiàn)類(lèi)似于中醫(yī)的消渴病，然中醫(yī)學(xué)“消渴”病名，有廣義、狹義之分。

廣義消渴包括了尿崩癥、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、糖尿病及其并發(fā)癥等。狹義的消渴病相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的糖尿病，尤其是具有典型臨床癥狀者。唐代王燾《外臺(tái)秘要》引《古今錄驗(yàn)》指出：“一渴而引水多，小便數(shù)，無(wú)脂似麩片甜者，皆是消渴病也”。

糖尿病屬于中醫(yī)“消渴病”的范疇，但糖尿病并不等同于消渴病?；谔悄虿〔煌呐R床分期及其臨床特點(diǎn)，糖尿病前期或無(wú)癥狀者可稱(chēng)為脾癉，脾癉進(jìn)一步發(fā)展出現(xiàn)“三多一少”典型癥狀可轉(zhuǎn)為消渴，即臨床糖尿病，進(jìn)一步發(fā)展，進(jìn)入并發(fā)癥期，稱(chēng)為消癉。

由于糖尿病患者體質(zhì)不同、所處病程階段不同，臨床表現(xiàn)不一，有的患者無(wú)任何自覺(jué)癥狀，僅在常規(guī)體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)高血糖符合糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基于主癥主病的特點(diǎn)，結(jié)合臨床表現(xiàn)進(jìn)行精準(zhǔn)辨病診斷，對(duì)僅有口中甜味或伴形體肥胖，或體檢發(fā)現(xiàn)血糖數(shù)值高符合2型糖尿病診斷者診為“脾癉病”，對(duì)以口干渴多飲為主者診為“上消病”；對(duì)以多食易饑或伴消瘦為主者診為“中消病”；對(duì)以小便頻數(shù)、飲水量與小便量相當(dāng)者診為“下消病”，對(duì)具有多飲、多食、多尿、消瘦或伴尿中甜味者診為“消渴病”。

根據(jù)中國(guó)2型糖尿病防治指南（2020版），我國(guó)目前18歲及以上人群患病率已達(dá)11.2%。國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）全球糖尿病地圖（第10版）數(shù)據(jù)顯示，2021年我國(guó)成人糖尿?。?0～79歲）粗患病率為10.6%。過(guò)去的10年間（2011年～2021年），我國(guó)糖尿病患者人數(shù)由9000萬(wàn)增加至1.4億，增幅達(dá)56%，其中約7283萬(wàn)名患者尚未被確診，比例高達(dá)51.7%。未來(lái)20余年，雖然我國(guó)糖尿病患病率增幅會(huì)趨于下降，但患者總數(shù)將增加到2030年的1.64億和2045年的1.75億。

中國(guó)糖尿病的流行有以下特點(diǎn)：

（1）以2型糖尿?。═2DM）為主，1型糖尿病（T1DM）和其他類(lèi)型糖尿病少見(jiàn)，男性高于女性（2015至2017年全國(guó)調(diào)查結(jié)果分別為12.1%和10.3%）。

（2）各民族的糖尿病患病率存在較大差異。2013年調(diào)查顯示，滿族、漢族、維吾爾族為前三位，分別為15.0%、14.7%、12.2%。

（3）我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的糖尿病患病率高于中等發(fā)達(dá)地區(qū)和不發(fā)達(dá)地區(qū)，城市高于農(nóng)村，在不發(fā)達(dá)地區(qū)和中等發(fā)達(dá)地區(qū)這一差別尤為明顯。

（4）未診斷的糖尿病比例較高。2013年全國(guó)調(diào)查結(jié)果顯示：新診斷的糖尿病患者占總糖尿病患者人數(shù)的62%，2015至2017年調(diào)查結(jié)果顯示這一比例為54%，較前有所下降。

（5）肥胖和超重人群糖尿病患病率顯著增加。2013、2015至2017年的調(diào)查結(jié)果顯示，體重指數(shù)（BMI）<25kg/m2者糖尿病患病率分別為7.4%和8.8%，25kg/m2≤BMI<30kg/m2者糖尿病患病率分別為14.7%和13.8%，BMI≥30kg/m2者糖尿病患病率分別為19.6%和20.1%。

導(dǎo)致中國(guó)糖尿病患病率呈持續(xù)上升的原因有以下4點(diǎn)：

（1）城市化。

（2）老齡化。

（3）超重和肥胖患病率增加。

（4）中國(guó)人2型糖尿病的遺傳易感性。研究顯示，亞裔人群糖尿病的患病風(fēng)險(xiǎn)高于高加索人。中國(guó)人群中還發(fā)現(xiàn)了PAX4、NOS1AP等2型糖尿病易感基因。

糖尿病的并發(fā)癥包括急性并發(fā)癥和慢性并發(fā)癥。

（1）糖尿病的常見(jiàn)急性并發(fā)癥主要有糖尿病酮癥酸中毒、高滲性高血糖狀態(tài)。糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)生常有誘因，如急性感染、胰島素不適當(dāng)減量或突然中斷治療、飲食不當(dāng)、創(chuàng)傷等，可有食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛等不適，嚴(yán)重者可出現(xiàn)嗜睡甚至昏迷等。高滲性高血糖狀態(tài)以嚴(yán)重高血糖、血漿滲透壓顯著升高、脫水和意識(shí)障礙為特征，口渴、多尿和乏力癥狀明顯，也可出現(xiàn)嗜睡、幻覺(jué)、視覺(jué)障礙甚至昏迷。

（2）糖尿病的常見(jiàn)慢性并發(fā)癥主要有糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病心腦血管疾病、糖尿病下肢動(dòng)脈病變、糖尿病足病等。糖尿病腎病以蛋白尿、水腫等為主要特點(diǎn)。糖尿病視網(wǎng)膜病變以視物模糊、視力下降、眼底出血等為主。糖尿病神經(jīng)病變可有燒灼感、蟲(chóng)爬感、足底異物感、麻木、下肢發(fā)涼疼痛等，也可有心慌、無(wú)痛性心肌梗死、吞咽困難、呃逆、胃輕癱、便秘、腹瀉、排尿障礙、尿失禁、尿路感染、汗出異常等。糖尿病心腦血管疾病是糖尿病引起的血管病變累及心、腦大血管，導(dǎo)致心腦血管動(dòng)脈粥樣硬化病變加速發(fā)展，主要表現(xiàn)為冠心病、腦卒中等。糖尿病下肢動(dòng)脈病變主要臨床表現(xiàn)為靜息痛、壞疽、潰瘍不愈合等。糖尿病足病表現(xiàn)為下肢的潰破、感染甚至壞死，嚴(yán)重可導(dǎo)致截肢。

采用 WHO（1999 年）的糖尿病病因?qū)W分型體系，根據(jù)病因?qū)W證據(jù)將糖尿病分為4種類(lèi)型，即1型糖尿病、2 型糖尿病、特殊類(lèi)型糖尿病和妊娠期糖尿病。特殊類(lèi)型糖尿病臨床中常見(jiàn)的有：青年人中的成人發(fā)病型糖尿?。∕ODY）、線粒體基因突變糖尿病、胰腺炎、外傷或胰腺切除、胰腺腫瘤、肢端肥大癥、庫(kù)欣綜合征、胰高血糖素瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、生長(zhǎng)抑素瘤、醛固酮瘤等。

1型糖尿?。═1DM）特指因胰島β細(xì)胞破壞而導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏，具有酮癥傾向的糖尿病，患者需要終身依賴(lài)胰島素維持生命。T1DM 具有較大的異質(zhì)性，按病因可分為自身免疫性 T1DM 和特發(fā)性 T1DM 兩種亞型，且以自身免疫性T1DM居多。

T1DM的臨床特點(diǎn)包括：

（1）起病年齡：大多數(shù)患者20歲以前起病，但也可以在任何年齡起病；20 歲以前發(fā)病的患者中約 80% 是 T1DM。

（2）起病方式：起病較急，多數(shù)患者的口干、多飲和多尿、體重下降等“三多一少”癥狀較為典型，有部分患者直接表現(xiàn)為脫水、循環(huán)衰竭或昏迷等酮癥酸中毒的癥狀。

（3）治療方式：依賴(lài)胰島素治療。

一般在臨床上年輕起病、發(fā)病較急、“三多一少”癥狀明顯，且伴有酮癥或酮癥酸中毒者，應(yīng)警惕T1DM的可能，先給予胰島素治療，定期觀察患者對(duì)胰島素治療的依賴(lài)程度及胰島功能衰竭的速度，同時(shí)注意與其他類(lèi)型的糖尿病相鑒別，最終確定分型。

2型糖尿病(T2DM) 是由遺傳因素和環(huán)境因素長(zhǎng)期相互作用所引起的胰島素分泌不足和（或）作用缺陷，同時(shí)伴有胰高血糖素不適宜增高的雙激素病，以血中葡萄糖水平升高為生化特征，以多飲、多食、多尿、體重短期內(nèi)明顯下降之“三多一少”為臨床特征的代謝紊亂綜合征。

T2DM的主要特點(diǎn)：

（1）病因還未十分明確，發(fā)病具有較強(qiáng)的遺傳易感性；

（2）發(fā)病率隨年齡、體重增加、缺乏體育鍛煉而增長(zhǎng)，肥胖尤其是中心性肥胖，具有明顯的誘發(fā)因素；

（3）由于高血糖是逐漸發(fā)生的，而且早期階段高血糖并未達(dá)到相當(dāng)嚴(yán)重的程度，導(dǎo)致患者無(wú)明顯的不適和缺乏典型糖尿病癥狀，即無(wú)癥狀型糖尿??；

（4）患者在發(fā)病的3～5年內(nèi)易發(fā)生大血管病變、微血管病變等慢性并發(fā)癥，且有的患者在糖尿病確診前已有并發(fā)癥出現(xiàn)；

（5）早期很少有糖尿病酮癥酸中毒的自然發(fā)生，但在應(yīng)激狀態(tài)時(shí)可發(fā)生酮癥酸中毒；

（6）早期胰島β細(xì)胞功能基本正常，為了補(bǔ)償胰島素抵抗也就存在有胰島素分泌相對(duì)不足的情況。

（7）早期血液中胰島素水平通?？赡苁钦；蛘咂叩?。

（8）早期一般通過(guò)飲食調(diào)整、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、減輕體重以改善胰島素抵抗或口服降糖藥物可以控制病情。

1型糖尿病和2型糖尿病的主要鑒別：

（1）發(fā)病機(jī)制方面：1型糖尿病是胰島β細(xì)胞數(shù)量顯著減少乃至消失所導(dǎo)致的胰島素分泌顯著下降或缺失；2型糖尿病是胰島素調(diào)控葡萄糖代謝能力的下降（胰島素抵抗）伴胰島β細(xì)胞功能缺陷所導(dǎo)致的胰島素分泌減少（相對(duì)減少）。

（2）臨床表現(xiàn)方面：1型糖尿病有嚴(yán)重高血糖時(shí)，出現(xiàn)典型的口干多飲、多食、多尿等癥狀，發(fā)生酮癥和酮癥酸中毒時(shí)癥狀更為明顯。2型糖尿病常出現(xiàn)疲乏無(wú)力、口渴伴有肥胖等癥狀，常在明確診斷之前就可發(fā)生大血管和微血管并發(fā)癥。

（3）診斷方面：1型糖尿病發(fā)病年齡輕，起病突然，多飲、多尿、多食、消瘦癥狀明顯，血糖水平高，不少患者以酮癥酸中毒為首發(fā)癥狀。血清胰島素和C肽水平低下，胰島自身抗體是胰島β細(xì)胞遭受免疫破壞的標(biāo)志物，是診斷自身免疫性1型糖尿病的關(guān)鍵指標(biāo)，谷氨酸脫羧酶自身抗體（GADA）敏感性和特異性較高，可呈陽(yáng)性。2型糖尿病常見(jiàn)于中老年人，肥胖者發(fā)病率高，常伴有高血壓、血脂異常、動(dòng)脈硬化等疾病。起病隱匿，早期無(wú)任何癥狀，或僅有輕度煩躁、乏力、口渴。血糖增高不明顯，需做糖耐量試驗(yàn)才能確診。血清胰島素水平早期正?；蛟龈撸砥诘拖?。

（4）治療方面：1型糖尿病注射胰島素控制高血糖穩(wěn)定病情，口服降糖藥一般無(wú)效。2型糖尿病一般不需要依賴(lài)注射胰島素治療，通過(guò)合理的飲食控制和適當(dāng)?shù)目诜堤撬幹委?。?dāng)口服降糖藥治療失效時(shí)，胰島β細(xì)胞功能衰竭或出現(xiàn)嚴(yán)重的急、慢性并發(fā)癥時(shí)，也是胰島素的適應(yīng)癥。

妊娠期糖尿病是一種妊娠期間常見(jiàn)的代謝紊亂疾病，其發(fā)病原因多因妊娠期間孕婦糖代謝功能出現(xiàn)異常，胰島素分泌異常，引起血脂血糖水平升高，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，最終導(dǎo)致妊娠期糖尿病的發(fā)生。妊娠前已有糖尿病的，是糖尿病患者妊娠期，稱(chēng)為糖尿病妊娠。據(jù)調(diào)查顯示，世界范圍內(nèi)妊娠期糖尿病發(fā)病率約為1%～14%，而我國(guó)該疾病發(fā)病率為3%～5%，且近年來(lái)，其發(fā)病率表現(xiàn)出升高趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅著女性圍產(chǎn)期健康。

妊娠期糖尿病的主要特點(diǎn)有：

（1）妊娠期糖尿病的主要危險(xiǎn)因素是高齡妊娠；

（2）肥胖是發(fā)生糖耐量減低和糖尿病的重要的危險(xiǎn)因素，對(duì)于妊娠期糖尿病也不例外；

（3）糖耐量減低的程度隨妊娠進(jìn)展而不同，多數(shù)孕婦于產(chǎn)后糖耐量很快恢復(fù)正常；

（4）妊娠期糖尿病患者再次妊娠發(fā)生糖尿病的可能性很大，同時(shí)產(chǎn)后糖耐量恢復(fù)正常的婦女多年后診斷為2型糖尿病的幾率很高。

（5）多數(shù)妊娠期糖尿病孕婦無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，空腹血糖也正常，因此，妊娠期僅依靠空腹血糖檢查，容易導(dǎo)致漏診；

（6）妊娠期孕婦腎糖閾明顯下降，尿糖不能準(zhǔn)確反映機(jī)體的血糖水平，所以，妊娠期不能借助尿糖檢查來(lái)篩查和診斷妊娠期糖尿病。妊娠期糖尿病只能依靠血糖篩查，可進(jìn)行口服糖耐量試驗(yàn)確診。

繼發(fā)性糖尿病是指由于已知的原發(fā)病所致的慢性高血糖狀態(tài)，糖尿病是這些原發(fā)疾病的一種并發(fā)癥。一般而言，在原發(fā)病得到根治后，繼發(fā)性糖尿病可以痊愈。

常見(jiàn)的繼發(fā)性糖尿病有以下幾種：

（1）胰腺疾?。阂认俪朔置谝纫簠⑴c消化蛋白質(zhì)、脂肪外，也是胰島素的內(nèi)分泌器官。胰腺的嚴(yán)重病變可以造成胰島素生成和分泌障礙，引發(fā)糖尿病。

（2）藥物：某些藥物可以引起糖耐量受損甚至糖尿病，常見(jiàn)的藥物有利尿劑、糖皮質(zhì)激素、口服避孕藥以及某些降壓藥等。但是，藥物引發(fā)的高血糖發(fā)生率較低，除了藥物因素外，患者本人的內(nèi)因也起著一定作用。

（3）內(nèi)分泌疾病

①生長(zhǎng)激素瘤：這是由于生長(zhǎng)激素分泌過(guò)多引起的一種綜合征，在兒童發(fā)病可以表現(xiàn)為巨人癥，在成人發(fā)病則表現(xiàn)為肢端肥大癥。

②皮質(zhì)醇增多癥：這是由于腎上腺增生或腫瘤分泌過(guò)多的皮質(zhì)醇所引起的綜合征，表現(xiàn)為向心性肥胖、高血壓、糖尿病等。

③醛固酮增多癥：這是由于腎上腺分泌過(guò)多的醛固酮，造成高血壓、低血鉀，低血鉀可以損害胰島的分泌功能，從而發(fā)生高血糖。

④嗜鉻細(xì)胞瘤：這是由于腎上腺髓質(zhì)或交感神經(jīng)嗜鉻細(xì)胞發(fā)生的腫瘤分泌過(guò)多的腎上腺素和去甲腎上腺素，導(dǎo)致高血壓和高血糖。

繼發(fā)性糖尿病的主要特點(diǎn)是高血糖有因可查。解除原發(fā)病之后，高血糖可以被糾正。例如，嗜鉻細(xì)胞瘤引起的高血壓、糖尿病，在手術(shù)切除腫瘤后，血壓和血糖能恢復(fù)正常；藥物引起的高血糖，在停藥后往往消失。

2型糖尿病的高危人群主要有以下13種：

（1）父母患2型糖尿病，母系遺傳約高于父系，母親組有糖尿病的人群，子女的患病率為56%，父親組其子女患病率為49%。尤其一級(jí)親屬患有糖尿病，其子女出現(xiàn)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。

（2）體型肥胖的患者，體重指數(shù)（BMI）≥24kg/m2和（或）中心性肥胖（男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm），出現(xiàn)2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。

（3）糖尿病前期人群，包括空腹血糖受損（IFG）和糖耐量減低（IGT）或二者兼而有之。前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，大約1/3的IFG或者IGT的人群會(huì)在6年內(nèi)發(fā)生糖尿病。

（4）有高血壓病史，或正在接受降壓治療者。

（5）高密度脂蛋白膽固醇＜0.90mmol/L和（或）甘油三酯＞2.22mmol/L，或正在接受調(diào)脂藥治療者。

（6）有巨大兒分娩史或有妊娠期糖尿病病史的女性。

（7）有類(lèi)固醇類(lèi)藥物使用史。

（8）長(zhǎng)期接受抗精神類(lèi)藥物或抗抑郁癥藥物治療。

（9）缺乏體力活動(dòng)者，活動(dòng)量少，如生活方式以靜坐為主。

（10）2型糖尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)和年齡有一定的關(guān)系，40歲以上的人群建議每年監(jiān)測(cè)血糖。

（11）有多囊卵巢綜合征病史的女性。

（12）有黑棘皮病者。

（13）有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）史。

引起血糖升高原因多種，且機(jī)制復(fù)雜，有以下11點(diǎn)：

（1）應(yīng)激性高血糖：強(qiáng)烈的應(yīng)激因素，如嚴(yán)重?zé)齻?、大手術(shù)、腦血管意外、急性心肌梗死、感染性休克等應(yīng)激狀態(tài)，使體內(nèi)升糖激素分泌增加，如腎上腺受到刺激，分泌更多的腎上腺素拮抗胰島素，而出現(xiàn)血糖升高。

（2）藥物性高血糖：能引起血糖升高的藥物很多，包括利尿劑、抗癌藥、降壓藥、女性避孕藥、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥、糖皮質(zhì)激素、苯妥英鈉、吲哚美辛、氨茶堿、甲氰咪胍、甲狀腺素等。

（3）妊娠性高血糖：胎盤(pán)分泌生長(zhǎng)激素、泌乳激素可使血糖增高，分娩后血糖逐漸恢復(fù)正常，但仍有30%左右的產(chǎn)婦發(fā)展為真正的糖尿病。

（4）胰源性高血糖：由于胰腺切除、胰腺癌、胰腺急性炎癥反應(yīng)等，直接使胰島受損，抗體應(yīng)激反應(yīng)大，胰高血糖素過(guò)度釋放，都可以導(dǎo)致高血糖。

（5）肝源性高血糖：急慢性肝炎、肝硬化，肝臟廣泛性損害，使肝臟合成糖原功能障礙，肝糖原儲(chǔ)備能力下降，易發(fā)生餐后高血糖。

（6）甲亢性高血糖：由于甲狀腺激素過(guò)多，胃腸吸收葡萄糖增加，交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，導(dǎo)致胰島素分泌減少，肝糖原產(chǎn)生增加，組織吸收葡萄糖減少，糖原分解增加等原因而致血糖升高。

（7）內(nèi)分泌腫瘤引起高血糖：庫(kù)欣綜合征、胰高血糖素瘤、胰島α細(xì)胞瘤、胰島β細(xì)胞瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤等，都可引起血糖升高，主要與各種激素使體內(nèi)糖代謝異常有關(guān)。

（8）垂體性高血糖：由于生長(zhǎng)激素分泌過(guò)多，拮抗胰島素的作用而引起糖代謝異常，發(fā)生高血糖，主要表現(xiàn)為身材高大、肢端肥大。

（9）血色?。汗陪~色面容、肝硬化、心血管病變、性功能減退患者血糖增高，應(yīng)懷疑血色病。系鐵沉著于胰腺，胰島β細(xì)胞受破壞所致繼發(fā)性高血糖。

（10）某些遺傳疾?。撼０橛懈哐菭顟B(tài)的遺傳病，如I型肝糖原沉著癥、急性陣發(fā)性血卟啉病、脂肪萎縮綜合征、早老綜合征、Down綜合征、Tumer綜合征等。

（11）飲食過(guò)量：可使血中的葡萄糖升高，導(dǎo)致血糖升高。

糖尿病患者空腹血糖升高的主要原因有如下6種：

（1）降糖藥物劑量不足或作用時(shí)間短：是空腹高血糖最常見(jiàn)的原因之一。前一晚因降糖藥用量不足，使得餐后血糖未能得到有效控制，晚餐后或睡前血糖較高，并一直延續(xù)到次日空腹；或晚餐前單純使用短效降糖藥，這類(lèi)藥物對(duì)餐后血糖控制較好，無(wú)法有效控制夜間及空腹血糖，從而導(dǎo)致晨起空腹血糖高。

（2）黎明現(xiàn)象：夜間血糖控制良好，也無(wú)低血糖發(fā)生，僅于黎明短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)高血糖，這是由于正常人激素的分泌呈節(jié)律性，在早晨8點(diǎn)，腎上腺皮質(zhì)激素分泌達(dá)峰值，晚上0點(diǎn)為最低值，所以患者早晨血糖容易升高，跟皮質(zhì)激素有一定關(guān)系。

（3）somogyi效應(yīng)：即在夜間曾有低血糖，在睡眠中未被察覺(jué)，但導(dǎo)致體內(nèi)胰島素拮抗激素分泌增加，繼而發(fā)生低血糖后的反跳性高血糖。低血糖發(fā)生后，機(jī)體反射性的使腎上腺皮質(zhì)激素分泌增多，導(dǎo)致清晨空腹血糖升高，必要時(shí)可在夜間測(cè)多次（0點(diǎn)2點(diǎn)4點(diǎn)）血糖，觀察是否發(fā)生低血糖的情況，根據(jù)監(jiān)測(cè)血糖情況，必要時(shí)減少晚餐前降糖藥（口服藥、胰島素）用量，以避免夜間低血糖發(fā)生，反應(yīng)性次日高血糖。

（4）睡前進(jìn)食過(guò)量：一部分糖尿病患者有睡前進(jìn)食習(xí)慣或?yàn)榱朔乐挂归g低血糖在睡前加餐，從而出現(xiàn)空腹血糖升高。

（5）夜間睡眠欠佳：糖尿病患者失眠或睡眠不足時(shí)，會(huì)導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，人體對(duì)胰島素敏感性下降，血糖水平隨之升高。

（6）各種應(yīng)激情況：患者因外傷、手術(shù)、發(fā)熱、嚴(yán)重精神創(chuàng)傷等應(yīng)激狀態(tài)，可使空腹血糖升高。

1型糖尿病的發(fā)病機(jī)制極為復(fù)雜，至今未完全闡明?？偟膩?lái)說(shuō)，絕大多數(shù)是自身免疫性疾病，遺傳因素和環(huán)境因素共同參與其發(fā)病，某些外界因素（如病毒感染、化學(xué)毒物和飲食等）作用于有遺傳易感性的個(gè)體，激活T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的一系列自身免疫反應(yīng)，引起選擇性胰島β細(xì)胞破壞和功能衰竭，體內(nèi)胰島素分泌不足進(jìn)行性加重，最終導(dǎo)致1型糖尿病。以下因素可能會(huì)導(dǎo)致1型糖尿病的發(fā)生：

（1）遺傳因素：同卵雙胎患1型糖尿病的同病率達(dá)30%-40%，但是父母遺傳給子女的概率卻很低。如果雙親中有一人患1型糖尿病，子女患病的風(fēng)險(xiǎn)僅有2%～5%，1型糖尿病的遺傳易感性低于2型糖尿病。

（2）環(huán)境因素：如病毒感染，比如風(fēng)疹病毒、腮腺炎病毒、柯薩奇病毒、腦心肌炎病毒和巨細(xì)胞病毒感染以后，病毒直接損傷β細(xì)胞，迅速、大量破壞β細(xì)胞或使細(xì)胞發(fā)生細(xì)微變化，數(shù)量逐漸減少，病毒可損傷β細(xì)胞，暴露其抗原成分，打破自身免疫耐受，進(jìn)而啟動(dòng)自身免疫反應(yīng)，增加患病風(fēng)險(xiǎn)。

（3）接觸某些化學(xué)毒物和飲食：鏈脲佐菌素和四氧嘧啶糖尿病動(dòng)物模型以及滅鼠劑吡甲苯脲所造成的人類(lèi)糖尿病屬于非免疫性介導(dǎo)性β細(xì)胞破壞（急性損傷）或免疫介導(dǎo)性β細(xì)胞破壞（小劑量、慢性損傷）。

（4）自身免疫：已發(fā)現(xiàn)90%新診斷的1型糖尿病患者血清中存在針對(duì)β細(xì)胞的單株抗體，比較重要的有多珠胰島細(xì)胞抗體（ICA）、胰島素抗體（IAA）、谷氨酸脫羧酶抗體（GADA）、蛋白質(zhì)絡(luò)氨酸磷酸酶樣蛋白抗體（IA-2A及IA-2BA）、鋅轉(zhuǎn)運(yùn)體8抗體（ZnT8A）等，出現(xiàn)兩種自身抗體陽(yáng)性，今后發(fā)生1型糖尿病的可能性達(dá)到70%；另外，細(xì)胞免疫失調(diào)表現(xiàn)為致病性和保護(hù)性T淋巴細(xì)胞比例失衡及其所分泌細(xì)胞因子和其他介質(zhì)相互作用紊亂，受到直接或間接的高度特異性的自身免疫性攻擊，導(dǎo)致胰腺炎。β細(xì)胞破壞可由于壞死或凋亡，其中凋亡更為重要，最終導(dǎo)致β細(xì)胞嚴(yán)重破壞，胰島素分泌絕對(duì)不足，最終導(dǎo)致1型糖尿病的發(fā)生。

2型糖尿病是由遺傳因素和環(huán)境因素共同作用而引起的多基因遺傳復(fù)雜病，目前對(duì)2型糖尿病的病因和發(fā)病機(jī)制仍認(rèn)識(shí)不足，以下六個(gè)方面因素可能會(huì)導(dǎo)致2型糖尿病的發(fā)生。

（1）遺傳因素：同卵雙生子中2型糖尿病的同病率接近100%，但起病和病情進(jìn)程則受環(huán)境因素的影響而變異甚大。其遺傳特點(diǎn)為：①參與發(fā)病的基因很多，分別影響糖代謝有關(guān)過(guò)程中的某個(gè)中間環(huán)節(jié)，而對(duì)血糖值無(wú)直接影響；②每個(gè)基因參與發(fā)病的程度不等，大多數(shù)為次效基因，可能有個(gè)別為主效基因；③每個(gè)基因只是賦予個(gè)體某種程度的易感性，并不足以致病，也不一定是致病所必需；④多基因異常的總效應(yīng)形成遺傳易感性。

（2）環(huán)境因素：包括年齡增長(zhǎng)、現(xiàn)代生活方式、營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩、體力活動(dòng)不足、子宮內(nèi)環(huán)境以及應(yīng)激、化學(xué)毒物等。在遺傳因素和上述環(huán)境因素共同作用下所引起的肥胖，特別是中心性肥胖與胰島素抵抗和2型糖尿病的發(fā)生密切相關(guān)。

（3）胰島素抵抗和β細(xì)胞功能缺陷：β細(xì)胞功能缺陷導(dǎo)致不同程度的胰島素缺乏和組織（特別是骨骼肌和肝臟）的胰島素抵抗是2型糖尿病發(fā)病的兩個(gè)主要環(huán)節(jié)。

胰島素抵抗：胰島素降低血糖的主要機(jī)制包括抑制肝臟葡萄糖產(chǎn)生、刺激內(nèi)臟組織（如肝臟）對(duì)葡萄糖的攝取以及促進(jìn)外周組織（骨骼肌、脂肪）對(duì)葡萄糖的利用，胰島素抵抗指胰島素作用的靶器官（主要是肝臟、肌肉和脂肪組織）對(duì)胰島素作用的敏感性降低；

β細(xì)胞功能缺陷：在2型糖尿病的發(fā)病中起關(guān)鍵作用，β細(xì)胞對(duì)胰島素抵抗的失代償是導(dǎo)致2型糖尿病發(fā)病的共同機(jī)制。從糖耐量正常到糖尿病前期到2型糖尿病的進(jìn)程中，β細(xì)胞功能呈進(jìn)行性減退。

（4）胰島α細(xì)胞功能異常和腸促胰素分泌缺陷：胰島α細(xì)胞分泌的胰高血糖素在保持血糖穩(wěn)態(tài)中起重要作用。正常情況下，進(jìn)食后血糖升高刺激早時(shí)相胰島素分泌和胰高血糖素樣多肽-1（GLP-1）分泌，抑制α細(xì)胞分泌胰高血糖素，從而使肝糖輸出減少，防止出現(xiàn)餐后高血糖。2型糖尿病患者由于胰島β細(xì)胞數(shù)量明顯減少，α/β細(xì)胞比例明顯增加；同時(shí)α細(xì)胞對(duì)葡萄糖的敏感性下降，從而導(dǎo)致胰高血糖素分泌增多，肝糖輸出增加，進(jìn)而血糖升高。

（5）腸道菌群紊亂：研究表明，2型糖尿病患者腸道菌群結(jié)構(gòu)及功能與健康人不同，腸道菌群可能通過(guò)干預(yù)宿主營(yíng)養(yǎng)及能量的吸收利用、影響體質(zhì)量和膽汁酸代謝、促進(jìn)脂肪的合成及儲(chǔ)存、影響慢性低度炎癥反應(yīng)等機(jī)制參與2型糖尿病的發(fā)生發(fā)展。

（6）2型糖尿病早期存在胰島素抵抗而β細(xì)胞可代償性增加胰島素分泌時(shí)，血糖可維持正常，當(dāng)β細(xì)胞無(wú)法分泌足夠的胰島素以代償胰島素抵抗時(shí)，則會(huì)進(jìn)展為糖尿病前期和糖尿病。

妊娠期糖尿病（GDM）的病因不明，目前認(rèn)為發(fā)病因素主要有以下5點(diǎn)：

（1）胰島素抵抗：隨著孕周的增加，胎盤(pán)生乳素（HPL）、催乳素（PRL）、糖皮質(zhì)激素及孕激素等拮抗胰島素激素水平的升高及其造成的胰島素抵抗是妊娠期糖尿病發(fā)病的主要原因。

（2）遺傳因素：發(fā)生妊娠糖尿病的患者將來(lái)出現(xiàn)2型糖尿病的危險(xiǎn)很大(但與1型糖尿病無(wú)關(guān))。因此有人認(rèn)為引起妊娠期糖尿病的基因與引起2型糖尿病的基因可能彼此相關(guān)。

（3）肥胖癥：肥胖癥不僅容易引起2型糖尿病，同樣也可引起妊娠糖尿病。

（4）激素異常：妊娠時(shí)胎盤(pán)會(huì)產(chǎn)生多種供胎兒發(fā)育生長(zhǎng)的激素，這些激素對(duì)胎兒的健康成長(zhǎng)非常重要，但卻可以阻斷母親體內(nèi)的胰島素作用，因此引發(fā)糖尿病。妊娠第24周到28周期間是這些激素的高峰時(shí)期，也是妊娠期糖尿病的常發(fā)時(shí)間。

（5）外部環(huán)境因素：包括年齡的增長(zhǎng)、現(xiàn)代生活方式、營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩、體力活動(dòng)不足、化學(xué)毒物等。在遺傳因素和上述環(huán)境、飲食共同作用下所引起的肥胖，特別是中心性肥胖與胰島素抵抗和妊娠期糖尿病的發(fā)生密切相關(guān)。

根據(jù)糖尿病的不同臨床表現(xiàn)，糖尿病的中醫(yī)病名分別歸屬于 “消渴病”、“上消病”、“中消病”、“下消病”和“脾癉病”范疇，祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，其發(fā)生原因有以下4個(gè)方面：

(1)體質(zhì)偏頗:個(gè)體的體質(zhì)因素不同、先天稟賦不足是引起糖尿病的重要內(nèi)在因素。

（2）飲食失節(jié)：長(zhǎng)期過(guò)食肥甘，醇酒厚味，辛辣香燥，損傷脾胃，致脾胃運(yùn)化失職，積熱內(nèi)蘊(yùn)，化燥傷津，消谷耗液，發(fā)為消渴。如《素問(wèn)·奇病論》曰：“此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”。

（3）情志失調(diào)：長(zhǎng)期過(guò)度的精神刺激，如郁怒傷肝，肝氣郁結(jié)，或勞心竭慮，營(yíng)謀強(qiáng)思等，以致郁久化火，火熱內(nèi)燔，消灼肺胃陰津而發(fā)為消渴。如《臨證指南醫(yī)案·三消》曰：“心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消癥大病”。

（4）勞欲過(guò)度：房室不節(jié)，勞欲過(guò)度，腎精虧損，虛火內(nèi)生，則火因水竭益烈，水因火烈而益干，終致腎虛肺燥胃熱俱現(xiàn)，發(fā)為消渴。如《外臺(tái)秘要·消渴消中》曰：“房勞過(guò)度，致令腎氣虛耗，下焦生熱，熱則腎燥，腎燥則渴”。

體質(zhì)與糖尿病發(fā)生發(fā)展有關(guān)。《靈樞·五變》提出“五臟皆柔弱者，善病消癉”，即發(fā)病與體質(zhì)相關(guān)。《素問(wèn)·奇病論》認(rèn)為：消渴“此肥美之所發(fā)也”，其病因?yàn)椋骸按巳吮財(cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”?！端貑?wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》曰“消癉撲擊，肥貴人則膏梁之疾也”。明確提出，消渴的發(fā)生由于過(guò)食肥甘，內(nèi)熱由生，而且也提到肥胖是糖尿病發(fā)生的重要因素?！杜R證指南醫(yī)案》曰“三消一證，雖有上、中、下之分，其實(shí)不越陰虧陽(yáng)亢，津涸熱淫而已”。明確了消渴病的陰虛為本，燥熱為標(biāo)的基本病機(jī)。有研究471例2型糖尿病人群的體質(zhì)類(lèi)型，前5位分別是氣虛質(zhì)、平和質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)與痰濕質(zhì)，而且痰濕質(zhì)多見(jiàn)于中年，其他類(lèi)型隨年齡增長(zhǎng)而增多。胰島素抵抗指數(shù)痰濕質(zhì)水平最高，胰島β細(xì)胞功能陰虛質(zhì)水平最低，2型糖尿病患者的體質(zhì)類(lèi)型與胰島素抵抗指數(shù)、胰島素敏感指數(shù)等均具有一定的關(guān)系。這些研究結(jié)果在一定程度上驗(yàn)證了中醫(yī)消渴病因與發(fā)病理論，為臨床進(jìn)行健康指導(dǎo)提供了支撐。

肥胖的患者容易患糖尿病，有學(xué)者指出“肥胖可促使糖尿病發(fā)生，約有3/4左右的糖尿病人在起病時(shí)存在有肥胖現(xiàn)象”。長(zhǎng)期過(guò)量飲食攝入可引起肥胖者胰島素分泌增加、高胰島素血癥；胰島素有促進(jìn)脂肪合成與抑制脂肪分解的作用，高胰島素促進(jìn)脂肪合成加重肥胖；肥大的脂肪細(xì)胞對(duì)胰島素不敏感，胰島素抵抗，要求分泌更多的胰島素，胰島過(guò)度勞損、胰島β細(xì)胞功能缺陷進(jìn)而血糖逐漸上升導(dǎo)致糖尿病。也有些庫(kù)欣綜合征的肥胖者因升糖激素皮質(zhì)醇增多導(dǎo)致血糖升高。

反復(fù)出現(xiàn)低血糖也要警惕糖尿病的發(fā)生。2型糖尿病在確診前數(shù)年就可能存在胰島素抵抗的情況。機(jī)體為了維持血糖正常，胰島β細(xì)胞會(huì)分泌更多的胰島素進(jìn)而產(chǎn)生高胰島素血癥降低血糖，同時(shí)還會(huì)有胰島素分泌的延遲，即胰島素分泌的高峰與血糖高峰不吻合，就會(huì)出現(xiàn)低血糖。有糖尿病家族史伴超重或肥胖等高危人群可表現(xiàn)為餐前低血糖。低血糖的原因還有很多，比如攝入不足、消耗過(guò)多、胰島細(xì)胞瘤、升糖激素分泌不足等原因?qū)е碌牡脱?。如果反?fù)發(fā)作低血糖，需要到醫(yī)院就診明確病因。

血糖來(lái)源于食物中的糖類(lèi)、肝糖原的分解以及糖的異生作用。血糖的去路是在組織中氧化供能，合成糖原及其它糖類(lèi)物質(zhì)或轉(zhuǎn)變?yōu)橹举A存，無(wú)論何種原因?qū)е碌奶穷?lèi)相對(duì)殘留過(guò)量均會(huì)為血糖升高埋下禍根。胰島素作為體內(nèi)唯一能降低血糖濃度的激素，任何導(dǎo)致胰島素分泌不足或相對(duì)不足的因素都會(huì)導(dǎo)致血糖的失控。糖尿病出現(xiàn)血糖增高的病理機(jī)制極為復(fù)雜，迄今為止尚未完全闡明。不同類(lèi)型糖尿病，發(fā)病機(jī)制不盡相同，常見(jiàn)的為1型糖尿病和2型糖尿病，病理機(jī)制分述如下：

（1）1型糖尿?。哼z傳因素在其發(fā)病中起重要作用，涉及多個(gè)基因類(lèi)型。環(huán)境因素，如病毒感染、化學(xué)毒物、飲食因素等作用于有遺傳易感性的個(gè)體，激活一系列自身免疫反應(yīng)，引起選擇性胰島β細(xì)胞破壞和功能衰竭，體內(nèi)胰島素分泌不足進(jìn)行性加重，出現(xiàn)分泌量的絕對(duì)不足，導(dǎo)致血糖升高而發(fā)生糖尿病。同時(shí)，隨著兒童肥胖的發(fā)病率升高，部分1型糖尿病也存在胰島素抵抗，加劇了血糖的升高和病情的加重。

（2）2型糖尿病：是遺傳因素及環(huán)境因素共同作用而引起的復(fù)雜疾病。在遺傳因素和包括年齡、生活方式、營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩、體力活動(dòng)不足、子宮內(nèi)環(huán)境及應(yīng)激、化學(xué)毒物等環(huán)境因素共同作用下所引起的肥胖，特別是中心性肥胖，導(dǎo)致了胰島素抵抗，這可能是多數(shù)2型糖尿病發(fā)病的始發(fā)因素，但出現(xiàn)胰島素抵抗的機(jī)制尚不明確，而當(dāng)β細(xì)胞無(wú)法代償胰島素抵抗時(shí)，就會(huì)發(fā)生血糖升高。隨著胰島β細(xì)胞功能進(jìn)行性下降，血糖升高越發(fā)明顯。此外，胰島α細(xì)胞功能異常和腸促胰素分泌缺陷、腸道菌群結(jié)構(gòu)異常等也參與了2型糖尿病血糖的升高。

傳統(tǒng)觀點(diǎn)多認(rèn)為其基本病機(jī)在于陰津虧損，燥熱偏盛，而以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，兩者互為因果；其病變臟腑，上焦在肺，中焦在脾胃，下焦在肝腎，從而提出了“上消、中消、下消”三消論，以及“肺燥、胃熱、腎虛”的病機(jī)特點(diǎn)。近年來(lái)，隨著對(duì)純中藥治療2型糖尿病臨床研究的不斷深入，對(duì)2型糖尿病的病機(jī)認(rèn)識(shí)也在不斷深化和提升，主要概括為以下九個(gè)方面：

（1）肥壅是2型糖尿病萌發(fā)的基礎(chǔ)土壤；

（2）痰濁中阻、濕熱內(nèi)蘊(yùn)是其始動(dòng)因素；

（3）濕濁、濕熱困阻中焦，土壅木郁，脾失健運(yùn)，肝失疏布，水谷精微壅滯血中是血糖升高與發(fā)病的重要環(huán)節(jié)；

（4）精津布運(yùn)失常、痰熱耗津損陰是形成“三多一少”，尿有甜味”的內(nèi)在原因；

（5）病程漸進(jìn)，邪傷正氣，肺脾腎三臟氣虛是其遷延不愈的關(guān)鍵癥結(jié)；

（6）氣損及陰、陰損及氣、氣陰兩虛是其樞機(jī)階段；

（7）氣虛漸之、陰損及陽(yáng)、陰陽(yáng)兩虛是其發(fā)展的必然趨勢(shì)；

（8）血瘀是造成多種合并癥的主要原因；

（9）痰濕化濁、瘀熱化毒、濁毒內(nèi)生是病程中的變證。

2020年版《中國(guó)2型糖尿病防治指南》指出：“肥胖和超重人群糖尿病患病率顯著增加，超重和肥胖是2型糖尿病發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素?！狈逝峙c2型糖尿病關(guān)系密切，肥胖人群發(fā)生糖尿病風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于體重正常者。中醫(yī)方面，“肥為糖尿病之長(zhǎng)”主要病機(jī)可概括為以下兩個(gè)方面：

（1）肥壅是2型糖尿病萌發(fā)的基礎(chǔ)土壤：假設(shè)”“2型糖尿病”是生長(zhǎng)在我們身體里的“毒苗”，那么肥胖就是孕育它的“土壤”。2型糖尿病合并肥胖的根基在“肥”與“壅”，肥壅一旦形成，無(wú)論其病程、輕重，在一定程度上可以說(shuō)具備了2型糖尿病萌發(fā)的環(huán)境和條件(溫床)，也就是2型糖尿病“生根”、“發(fā)芽”、“成長(zhǎng)”的“土壤”。

（2）痰濁中阻是2型糖尿病的始動(dòng)因素：中醫(yī)所指之“痰”，多指人體臟腑氣血失和，津液運(yùn)化失常的病理產(chǎn)物。肥人多濕、胖人多虛，肥胖之人聚濕生痰之因，不外兩端。其一，胖人氣虛不能運(yùn)津、不能化津則痰邪內(nèi)生；其二，肥人多濕，濕聚成痰，痰礙氣機(jī)，氣病生痰，氣不行津又反過(guò)來(lái)加重痰邪。痰邪從寒而化則變生痰濁而阻滯中焦;痰邪從熱而化則變生痰熱，內(nèi)蘊(yùn)彌漫則三焦失于宣暢。痰濁、痰熱一旦形成，必首困脾土，侵?jǐn)_中焦，致脾不能正常布運(yùn)谷精津液，胃不能正常納化水谷，脾不升清，胃不降濁則血糖升高，成為2型糖尿病的始動(dòng)因素與發(fā)生的主要機(jī)制。

痰郁化熱，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，痰熱互結(jié)，其性膠結(jié)，纏綿難愈，“壯火食氣”，痰熱耗損氣陰，則多飲、多食、多尿、消瘦之“三多一少”諸癥蜂起。分而論之，痰熱耗損氣陰導(dǎo)致“三多一少”癥狀，主要表現(xiàn)在以下7個(gè)方面：

（1）痰飲、濕濁乃體內(nèi)陰津停聚而成，在它們形成過(guò)程中也以水津?yàn)椤霸稀?，損耗著體內(nèi)的陰液，陰液暗耗，濡養(yǎng)不足，則出現(xiàn)口干渴之癥；

（2）痰熱之邪重濁黏膩，困阻中焦，脾土壅滯，失于布散，不能運(yùn)化水谷上乘于口，可出現(xiàn)口干、渴不欲飲之象；

（3）熱盛傷津耗液，津傷陰虧，飲水自救，加重口干多飲之癥；

（4）壯火食氣，熱盛則耗氣，耗氣則氣虛，氣虛失于運(yùn)化，谷食不化，雖進(jìn)食但難以吸收，仍進(jìn)食為充故表現(xiàn)為多食易饑；

（5）痰熱困脾，水谷精微布散失常，水反為濕，谷反為滯，谷精未能被機(jī)體所用，反化為“糖濁”，不能濡養(yǎng)機(jī)體，機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不足，五臟六腑、四肢百骸失其滋養(yǎng)，然而機(jī)體仍需精微物質(zhì)充養(yǎng)，以饑為號(hào)，出現(xiàn)易饑多食、食倍常人之癥；

（6）氣虛不固，膀胱失約則多尿；

（7）痰熱耗津困脾，谷精失布，肌肉失充則消瘦。

2型糖尿病患者機(jī)體調(diào)控血糖的功能減退，消化、吸收利用及耐受血糖能力下降，隨著病程延長(zhǎng)，邪實(shí)傷正，耗傷正氣，導(dǎo)致正氣虛弱，氣虛漸之，則病情日甚，遷延不愈。

2型糖尿病氣虛者，病變重在“肺脾腎”三臟。肺主氣，脾生氣，腎納氣。肺氣虛則宣發(fā)功能失常，谷精津液布散能力減弱；脾氣虛則氣之化生乏源，且無(wú)法正常運(yùn)化與布散水谷之精；腎氣虛，一則子盜母氣造成肺腎兩虛，二則脾土失去腎陽(yáng)命門(mén)之火溫煦，即火不生土，造成脾腎氣虛。肺脾腎三臟共主水谷精微與津液的代謝輸布，三臟氣盛則水津、谷精代謝有常，血糖正常；三臟氣虛，代謝減弱，谷精津液不能正常布散，壅滯血中則血糖居高不下，久久難以復(fù)常，導(dǎo)致2型糖尿病病勢(shì)纏綿、遷延不愈。

血瘀貫穿糖尿病始終，與糖尿病的發(fā)生、發(fā)展和變化密切相關(guān)，是糖尿病多種并發(fā)癥的病理基礎(chǔ)。糖尿病一旦發(fā)生，無(wú)論是氣虛、陰虛、氣陰兩虛、陰陽(yáng)兩虛，還是肝郁脾虛、痰濁中阻、濕熱內(nèi)蘊(yùn)等，均可形成“因虛致瘀”、“因?qū)嵵吗觥钡牟±頇C(jī)制，直接或間接導(dǎo)致血瘀的形成。瘀血貫穿于糖尿病的全過(guò)程，只不過(guò)表現(xiàn)形式和輕重程度有所不同而已。

糖尿病為慢性終身性疾病，血糖長(zhǎng)期控制不理想易導(dǎo)致血液循環(huán)障礙，“久病必瘀、久病入絡(luò)”，隨著病程延長(zhǎng)，血瘀日甚，加重病情，誘發(fā)或形成各種急慢性并發(fā)癥。瘀阻目絡(luò)出現(xiàn)視物模糊，發(fā)為“消渴病目?。ㄌ悄虿∫暰W(wǎng)膜病變）”，瘀阻腦竅則發(fā)為“中風(fēng)（糖尿病腦血管病變）”，瘀阻肌膚脈絡(luò)則麻木不仁，發(fā)為“消渴病痹癥（糖尿病周?chē)窠?jīng)病變）”，瘀阻胸陽(yáng)則發(fā)為“消渴病胸痹（糖尿病心臟病變）”等。因此，臨床治療2型糖尿病，必須在辨證論治的基礎(chǔ)上，靈活運(yùn)用活血化瘀之法，活血化瘀法要貫穿于糖尿病治療的始終，即使瘀血癥狀不明顯，也應(yīng)防患于未然，本著“疏其氣血，令其條達(dá)”之理，活用補(bǔ)氣活血、化瘀通絡(luò)之法，以促進(jìn)臨床療效的提高。

氣陰兩虛是從糖尿病前期階段進(jìn)入糖尿病本病期的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)。在本病期階段，臟腑虛損，氣虛無(wú)以化生精微，精微不布，痰濁內(nèi)阻，陰精虧虛，血行不暢，氣滯血瘀，痰瘀互結(jié)，脈絡(luò)阻塞，心、眼、腎等組織次第受損，發(fā)展為各種糖尿病并發(fā)癥。故對(duì)氣陰兩虛這一基本證候的正確辨識(shí)與及時(shí)干預(yù)是糖尿病中醫(yī)藥防控的關(guān)鍵所在。

糖尿病氣陰兩虛證臨床中較為多見(jiàn)，此階段，如同門(mén)樞，可關(guān)可開(kāi)，可進(jìn)可退。若能及時(shí)正確施治，補(bǔ)氣養(yǎng)陰，滋陰益氣，使氣陰互生，氣陰回復(fù)，則疾病向愈。否則，氣虛漸之，陰損及陽(yáng)則必致陰陽(yáng)兩虛，病進(jìn)益甚。此時(shí)若能逆轉(zhuǎn)氣陰兩虛之病機(jī)，氣陰和合，則血糖可平穩(wěn)達(dá)標(biāo)。否則，陰損及陽(yáng)，則進(jìn)一步發(fā)展為陰陽(yáng)兩虛之證，病情進(jìn)一步加重，血糖更加難以控制。因此，必須抓住氣陰兩虛之“樞機(jī)”，積極調(diào)控，截?cái)嗖?shì)，促使疾病向愈。

所謂“土壅木郁”，這里的“土、木”是就以五行配五臟而言，其中土為脾、木為肝。五行生克制化，肝的疏泄功能，有利于脾的運(yùn)化，反之，脾胃升清降濁功能正常，有利于肝氣的正常疏泄。若脾胃功能失常，中焦氣機(jī)壅滯，又或者脾胃運(yùn)化不利，氣血生化無(wú)源，不能濡養(yǎng)肝體，都會(huì)使肝臟不能正常疏泄，導(dǎo)致“土壅木郁”，表現(xiàn)為胸脅脹滿，煩燥易怒，脘腹脹滿，口燥咽干，大便溏泄、便秘相兼等癥。

（1）土壅木郁與2型糖尿病發(fā)病的關(guān)系：痰濁中阻或濕熱內(nèi)蘊(yùn)，則脾胃首當(dāng)其沖，中土被困，脾運(yùn)化失常，痰濕聚而化濁，濕濁困阻亦反困中焦，加重脾土之壅滯；脾土壅滯，脾病反侮及肝，肝失疏泄，故言“土壅木郁”。反之，肝郁則氣機(jī)失和，易克伐脾土，導(dǎo)致肝脾同病，此時(shí)肝脾疏運(yùn)功能均處在被痰濁或濕熱的“圍困”之中，膠膩難解。脾不健運(yùn)則水谷難化，肝失疏泄則難助脾氣升清，故水谷精微壅滯血中，精微不布，濁陰難降，行于脈中，溢于肌膚，則成痰成瘀，終成“膏濁”之態(tài)；肝脾失和，失其散精運(yùn)化之功則谷精壅滯血中，“其氣上溢”，成為血糖升高與發(fā)生2型糖尿病的重要環(huán)節(jié)。

（2）土壅木郁臨床表現(xiàn)：很多2型糖尿病患者在被確診之前有性情暴躁易怒、焦慮抑郁史，而通過(guò)在清熱化濕、和中降濁的方藥中加入柴胡、薄荷等疏肝之品，患者在情緒改善的同時(shí)，血糖也會(huì)逐漸下降。因此，臨床中針對(duì)脾虛濕阻或濕困脾土者，在應(yīng)用燥濕健脾之方的同時(shí)，常加柴胡、香附，注重疏肝，肝脾同調(diào)，以“達(dá)木疏土”，調(diào)而和之，調(diào)而控之。

糖尿病病變?cè)缙诙酁殛幗蛱澓模餆崞?，隨著病情進(jìn)展，陰損及氣，“氣虛為陽(yáng)虛之漸，陽(yáng)虛為氣虛之甚”。氣虛日久漸至陽(yáng)虛，病程更進(jìn)，陰陽(yáng)互損，終至陰陽(yáng)俱虛。也可因治療失當(dāng)，過(guò)用苦寒傷陽(yáng)之品，導(dǎo)致陰陽(yáng)兩虛。2型糖尿病若氣虛、陰虛、氣陰兩虛治療不及時(shí)，陰損及陽(yáng)，最終均會(huì)發(fā)展為陰陽(yáng)兩虛的狀態(tài)。

（1）久病及腎，腎臟是人體陰陽(yáng)真氣的基礎(chǔ)，腎陰腎陽(yáng)為臟腑陰陽(yáng)之本，五臟六腑之病日久終會(huì)累及腎臟。糖尿病是慢性消耗性疾病，病程遷延，日久必然導(dǎo)致腎臟受損，出現(xiàn)陰陽(yáng)失衡。陰陽(yáng)兩虛證多見(jiàn)于糖尿病合并癥中后期，病情復(fù)雜，病變部位可累及五臟六腑，其中以心肝脾腎為主，但關(guān)鍵在腎。

（2）糖尿病患者患病日久，就會(huì)出現(xiàn)陰陽(yáng)兩虛的癥狀。這類(lèi)患者既有口干、多飲、盜汗、耳鳴、便秘等陰虛的表現(xiàn)，同時(shí)又有畏寒怕冷，腰膝冷痛，四肢欠溫，小便混濁多泡沬，夜尿頻數(shù)，少者3～5次，甚則10余次，顏面肢體浮腫，性功能減退，男子陽(yáng)痿，女子月經(jīng)不調(diào)甚至宮冷不孕等陽(yáng)虛的癥狀。

我國(guó)糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和世界衛(wèi)生組織糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)是一致的，都是以靜脈血漿葡萄糖值為依據(jù)。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)下表1所示：

注：OGTT為口服葡萄糖耐量試驗(yàn)；HbA_1c為糖化血紅蛋白。典型糖尿病癥狀包括煩渴多飲、多食、不明原因體重下降；空腹?fàn)顟B(tài)指至少8小時(shí)沒(méi)有進(jìn)食熱量；隨機(jī)血糖指不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意時(shí)間的血糖，不能用來(lái)診斷空腹血糖受損或糖耐量減低。

糖尿病的典型臨床表現(xiàn)有“三多一少”，即口干多飲、多食易饑、多尿、體重下降?？诟啥囡嬍怯捎诙嗄蛩謥G失過(guò)多，發(fā)生細(xì)胞內(nèi)脫水，刺激口渴中樞，出現(xiàn)煩渴多飲，飲水量和飲水次數(shù)都增多。排尿越多，飲水也越多，形成正比關(guān)系。多食易饑是由于大量尿糖丟失，如每日失糖500克以上，機(jī)體處于半饑餓狀態(tài)，需要補(bǔ)充能量，故引起食欲亢進(jìn)，食量增加。同時(shí)又因高血糖刺激胰島素分泌，患者易產(chǎn)生饑餓感。多尿?yàn)槟蛄考芭拍虼螖?shù)增多，每晝夜尿量達(dá)3000毫升～5000毫升，最高可達(dá)10000毫升以上；1～2個(gè)小時(shí)就可能小便1次，有的患者甚至每晝夜可達(dá)30余次。體重減少是由于胰島素不足，機(jī)體不能充分利用葡萄糖，使脂肪和蛋白質(zhì)分解加速，使體內(nèi)碳水化合物、脂肪及蛋白質(zhì)被大量消耗，再加上水分的丟失，患者體重減輕、形體消瘦，嚴(yán)重者體重可下降數(shù)十斤，出現(xiàn)疲乏無(wú)力，精神不振。

糖尿病還有乏力、皮膚瘙癢、視力改變、四肢麻木、腹瀉、月經(jīng)失調(diào)、性功能障礙等多種表現(xiàn)，多與糖尿病并發(fā)癥有關(guān)。還有一些糖尿病是沒(méi)有癥狀，或癥狀不明顯，可進(jìn)一步完善口服葡萄糖耐量試驗(yàn)明確糖尿病的診斷。

沒(méi)有“三多一少”的癥狀也可能是糖尿病。糖尿病的診斷不是依據(jù)癥狀而是以血糖值為依據(jù)的。

如果患者沒(méi)有典型的“三多一少”的癥狀，發(fā)現(xiàn)血糖升高時(shí)，需要復(fù)查血糖，完善口服葡萄糖耐量試驗(yàn)，達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)就可以診斷。多數(shù)糖尿病患者起病隱匿，癥狀相對(duì)較輕，有部分患者無(wú)任何癥狀。一般情況下患者血糖超過(guò)了腎臟對(duì)尿糖的吸收能力，尿糖增多，形成滲透性利尿出現(xiàn)多尿。由于多尿，水分丟失過(guò)多，出現(xiàn)多飲。大量尿糖丟失，機(jī)體處于半饑餓狀態(tài)，會(huì)有體重下降、消瘦、多食。而腎臟對(duì)尿糖的吸收能力因人而異，所以有些人的血糖很高，但尿糖為陰性，而且口渴癥狀也與人的耐受能力有很大關(guān)系，就沒(méi)有“三多一少”的典型癥狀。

糖尿病可見(jiàn)尿糖陽(yáng)性，但尿糖陽(yáng)性不一定都是糖尿病。尿糖陽(yáng)性可見(jiàn)于以下情況：

（1）血糖增高性糖尿：

①飲食性糖尿:可因短時(shí)間攝入大量糖類(lèi)而引起，可檢查清晨空腹的尿液排除飲食的影響；

②應(yīng)激性糖尿：顱腦外傷、腦血管意外、情緒激動(dòng)等情況下，延腦血糖中樞受到刺激，導(dǎo)致腎上腺素、胰高血糖素等大量釋放，因而出現(xiàn)暫時(shí)性高血糖和糖尿；

③持續(xù)性糖尿:清晨空腹尿中尿糖呈持續(xù)陽(yáng)性，最常見(jiàn)于因胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足所致糖尿病，此時(shí)空腹血糖的水平已超過(guò)腎糖閾。

（2）血糖正常性糖尿:腎性糖尿?qū)傺钦Ｐ蕴悄颍蚰I小管對(duì)葡萄糖的重吸收功能低下所致，其中先天性者稱(chēng)為家族性腎性糖尿，見(jiàn)于范可尼綜合征，患者出現(xiàn)糖尿而空腹血糖、糖耐量試驗(yàn)均正常；新生兒糖尿是因腎小管功能還不完善；后天獲得性腎性糖尿可見(jiàn)于慢性腎炎腎病綜合征；妊娠后期及哺乳期婦女，出現(xiàn)糖尿可能與腎小球?yàn)V過(guò)率增加，腎糖閾下降所致，建議尿糖陽(yáng)性時(shí)應(yīng)檢測(cè)一下血漿葡萄糖水平，就可以幫助判斷是否是糖尿病。

血糖高并不等于一定是糖尿病，有些血糖高僅是糖尿病前期階段。糖代謝狀態(tài)分類(lèi)表見(jiàn)表2：

注：空腹血糖受損和糖耐量減低統(tǒng)稱(chēng)為糖調(diào)節(jié)受損，也稱(chēng)為糖尿病前期；空腹血糖正常參考范圍下限通常為3.9mmol/L 由此可見(jiàn)，高血糖必須達(dá)到一定程度才能診斷為糖尿病。還有些一過(guò)性高血糖，并不是慢性代謝所引起的糖尿病，如創(chuàng)傷、手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)下會(huì)出現(xiàn)一過(guò)性的血糖升高，這時(shí)可結(jié)合糖化血紅蛋白進(jìn)行判斷。

三辨診療模式是根據(jù)“體病相關(guān)，體質(zhì)可調(diào)”之要旨，將其融入臨床實(shí)踐，形成的“辨病-辨證-辨體”與“治病-和證-調(diào)體”的“三辨診療模式”，用于2型糖尿病的診療，貼近臨床，為純中藥治療2型糖尿病的相對(duì)精準(zhǔn)辨治提供參考?！叭嬖\療模式”的具體內(nèi)涵為：

（1）先行辨病診斷，確定中醫(yī)病名 根據(jù)糖尿病不同的病理階段和臨床表現(xiàn)，結(jié)合臨床實(shí)際情況命名中醫(yī)病名，分別命名為中醫(yī)的“消渴病”“上消病”“中消病”“下消病”和“脾癉病”，以確保中醫(yī)病名在指導(dǎo)辨證求因、審因論治時(shí)正確的導(dǎo)向作用。

（2）次行辨證診斷，確立精準(zhǔn)證型 依據(jù)糖尿病的病機(jī)特點(diǎn)，結(jié)合糖尿病臨床癥狀，精準(zhǔn)辨證分為以下證型：熱盛傷津證、氣陰兩虛證、肝郁脾虛證、痰濁中阻證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證、脾腎氣虛證、陰陽(yáng)兩虛證。

（3）臨床無(wú)證可辨，再施精準(zhǔn)辨體 對(duì)于無(wú)證可辨的2型糖尿病患者，運(yùn)用純中藥治療時(shí)，可遵循“三辨診療模式”之“辨體調(diào)治”的學(xué)術(shù)思想，分為6種體質(zhì)類(lèi)型以進(jìn)行辨體調(diào)治，分別為：氣虛質(zhì)、平和質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)。

通過(guò)對(duì)多年糖尿病臨證經(jīng)驗(yàn)分析，糖尿病不僅是“陰虛熱盛”“氣陰兩虛”等證，而是動(dòng)態(tài)發(fā)展的，結(jié)合臨床實(shí)踐，糖尿病分為以下七種證候：熱盛傷津證、氣陰兩虛證、肝郁脾虛證、痰濁中阻證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證、脾腎氣虛證、陰陽(yáng)兩虛證。

其中熱盛傷津證主癥：口渴，多飲，多食易饑，形體消瘦，小便頻數(shù)量多，心煩易怒，口苦，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，苔薄黃干，脈弦或數(shù)。

氣陰兩虛證主癥為：倦怠乏力，精神不振，口干咽干，口渴多飲，形體消瘦，腰膝酸軟，自汗盜汗，舌質(zhì)淡紅或舌紅，苔薄白干或少苔，脈沉細(xì)。

肝郁脾虛證主癥為：情志抑郁或因精神刺激而誘發(fā)血糖升高，煩躁易怒，脘腹脹滿，大便或干或溏，女性常伴有月經(jīng)不調(diào)，乳房脹痛，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。

痰濁中阻證主癥為：形體肥胖，身重困倦，納呆便溏，口黏或口干渴但飲水量不多。舌質(zhì)淡，苔膩，脈濡緩。

濕熱內(nèi)蘊(yùn)證主癥為：口干口渴，飲水不多，口苦，口中異味，形體肥胖，身重困倦，大便黏膩不爽，舌質(zhì)淡，苔黃膩，脈濡數(shù)。

脾腎氣虛證主癥為：腰酸腰痛，眼瞼或下肢水腫，自汗，小便清長(zhǎng)或短少，夜尿頻數(shù)，性功能減退，或五更泄瀉，舌淡體胖有齒痕，苔薄白而滑，脈沉遲無(wú)力。

陰陽(yáng)兩虛證主癥為：口渴多飲，小便頻數(shù)，夜間尤甚，夜尿常達(dá)3～5次，甚則十?dāng)?shù)次，混濁多泡沬，伴腰膝酸軟，四肢欠溫，畏寒肢冷，或顏面肢體浮腫，陽(yáng)痿或月經(jīng)不調(diào)，舌質(zhì)淡嫩或嫩紅，苔薄少而干，脈沉細(xì)無(wú)力。

中醫(yī)體質(zhì)學(xué)認(rèn)為，體質(zhì)是人體生命過(guò)程中，在先后天的基礎(chǔ)上所形成的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能和心理狀態(tài)方面綜合的、相對(duì)穩(wěn)定的固有特質(zhì)，糖尿病的發(fā)生與中醫(yī)體質(zhì)類(lèi)型具有一定的相關(guān)性，通過(guò)對(duì)471例2型糖尿病患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查分析，顯示數(shù)量排名前5位的體質(zhì)類(lèi)型是：氣虛質(zhì)166例（35.2%）、平和質(zhì)125例（26.5%）、陽(yáng)虛質(zhì)82例（17.4%）、陰虛質(zhì)54例（11.5%）、痰濕質(zhì)44例（9.3%）。氣虛質(zhì)、平和質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)隨年齡增長(zhǎng)而增多，痰濕質(zhì)多見(jiàn)于中年；男性痰濕質(zhì)為多，女性陽(yáng)虛體質(zhì)的較多；說(shuō)明糖尿病的發(fā)生與除于體質(zhì)類(lèi)型有關(guān)，還與年齡相關(guān)?？梢?jiàn)氣虛質(zhì)、平和質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)等中醫(yī)體質(zhì)的患者易患糖尿病。

對(duì)于無(wú)癥狀可辨證的2型糖尿病患者，可遵循“三辨診療模式”進(jìn)行“辨體調(diào)治”。易患2型糖尿病的6種中醫(yī)體質(zhì)類(lèi)型為氣虛質(zhì)、平和質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)。

氣虛質(zhì)的常見(jiàn)表現(xiàn)為：肌肉松軟不實(shí)，平素語(yǔ)音低弱，氣短懶言，容易疲乏，精神不振，易出汗，舌淡紅，舌邊有齒痕，脈弱。

平和質(zhì)的常見(jiàn)表現(xiàn)為：體形勻稱(chēng)健壯，面色、膚色潤(rùn)澤，頭發(fā)稠密有光澤，目光有神，鼻色明潤(rùn)，嗅覺(jué)通利，唇色紅潤(rùn)，不易疲勞，精力充沛，耐受寒熱，睡眠良好，胃納佳，二便正常，舌色淡紅，苔薄白，脈和緩有力。

陽(yáng)虛質(zhì)的常見(jiàn)表現(xiàn)為：肌肉松軟不實(shí)，平素畏冷，手足不溫，喜熱飲食，精神不振，舌淡胖嫩，脈沉遲。

陰虛質(zhì)的常見(jiàn)表現(xiàn)為：體形偏瘦，手足心熱，口燥咽干，鼻微干，喜冷飲，大便干燥，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。

痰濕質(zhì)的常見(jiàn)表現(xiàn)為：體形肥胖，腹部肥滿松軟，面部皮膚油脂較多，多汗且黏，胸悶，痰多，口黏膩或甜，喜食肥甘甜黏，苔膩，脈滑。

濕熱質(zhì)的常見(jiàn)表現(xiàn)為：形體中等或偏瘦，面垢油光，易生痤瘡，口苦口干，身重困倦，大便黏滯不暢或燥結(jié)，小便短黃，男性易陰囊潮濕，女性易帶下增多，舌質(zhì)偏紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

糖尿病是一組由多病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，長(zhǎng)期血糖增高，可導(dǎo)致大血管、微血管受損，并累及心、腦、腎、周?chē)窠?jīng)、眼底、足等出現(xiàn)并發(fā)癥。所以確診糖尿病后，除了檢測(cè)血糖、胰島功能以外，還需要完善其他相關(guān)檢查以明確患者代謝控制狀況及并發(fā)癥和伴發(fā)病的情況，糖尿病患者常見(jiàn)的檢查如下表3所示：

可根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)來(lái)判斷糖尿病患者是否發(fā)生了低血糖。低血糖的臨床表現(xiàn)與血糖水平以及血糖的下降速度有關(guān)，可表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮（如心悸、焦慮、出汗、饑餓感等）和中樞神經(jīng)癥狀（如神志改變、認(rèn)知障礙、抽搐和昏迷）。但老年患者發(fā)生低血糖時(shí)?？杀憩F(xiàn)為行為異?；蚱渌堑湫桶Y狀。夜間低血糖常因難以發(fā)現(xiàn)而得不到及時(shí)處理。有些患者屢發(fā)低血糖后，可表現(xiàn)為無(wú)先兆癥狀的低血糖昏迷。如果發(fā)生這些癥狀，需監(jiān)測(cè)血糖進(jìn)一步明確。對(duì)非糖尿病患者來(lái)說(shuō)，低血糖癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)為血糖<2.8mmol/L，而接受藥物治療的糖尿病患者只要血糖＜3.9mmol/L就屬于低血糖。

根據(jù)血糖值和臨床癥狀，低血糖可分為3級(jí)：

（1）1級(jí)低血糖：血糖＜3.9mmol/L，且≥3.0mmol/L；

（2）2級(jí)低血糖：血糖＜3.0mmol/L；

（3）3級(jí)低血糖：需要他人幫助治療的嚴(yán)重事件，伴有意識(shí)和（或）軀體改變，但沒(méi)有特定血糖界限。

2型糖尿病常合并代謝綜合征的一個(gè)或多個(gè)組分，如高血壓、血脂異常、肥胖等，使2型糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、進(jìn)展速度及危害顯著增加。因此，科學(xué)、合理的2型糖尿病治療策略應(yīng)該是綜合性的，包括血糖、血壓、血脂和體重的控制（中國(guó)2型糖尿病綜合控制目標(biāo)見(jiàn)表4），并在有適應(yīng)證時(shí)給予抗血小板治療；血糖、血壓、血脂和體重的控制應(yīng)以改善生活方式為基礎(chǔ)，并根據(jù)患者的具體情況給予合理的藥物治療。 糖尿病治療的近期目標(biāo)是控制高血糖和相關(guān)代謝紊亂以消除糖尿病癥狀和防止急性嚴(yán)重代謝紊亂；遠(yuǎn)期目標(biāo)是預(yù)防和（或）延緩糖尿病糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，維持良好健康和學(xué)習(xí)、勞動(dòng)能力，保障兒童生長(zhǎng)發(fā)育，提高患者的生活質(zhì)量、降低病死率和延長(zhǎng)壽命。 

注：1mmHg=0.133kPa

血糖的控制在糖尿病代謝管理中具有重要的意義。糖化血紅蛋白（HbA_1c）是反映血糖控制狀況的最主要指標(biāo)（表5）。推薦大多數(shù)非妊娠成年2型糖尿病患者糖化血紅蛋白的控制目標(biāo)為＜7％。糖化血紅蛋白控制目標(biāo)應(yīng)遵循個(gè)體化原則，即根據(jù)患者的年齡、病程、健康狀況、藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)等因素實(shí)施分層管理，并對(duì)血糖控制的風(fēng)險(xiǎn)／獲益比、成本／效益比等方面進(jìn)行科學(xué)評(píng)估，以期達(dá)到最合理的平衡。

糖尿病管理須遵循早期和長(zhǎng)期、積極而理性、綜合治療和全面達(dá)標(biāo)、治療措施個(gè)體化等原則。

（1）堅(jiān)持以人為本為原則，把提高生命質(zhì)量放在首位：糖尿病應(yīng)堅(jiān)持以患者為中心的安全、全面獲益原則，建立“以人為本的優(yōu)質(zhì)一體化的服務(wù)”新模式，以糖尿病患者為中心，引導(dǎo)其改變行為習(xí)慣為策略，持續(xù)改善糖尿病心血管結(jié)局。應(yīng)從整體的品質(zhì)、情緒、衣食住行到健康長(zhǎng)壽這個(gè)角度去把握，堅(jiān)持以人為本的原則，把提高生命質(zhì)量放在首位。

（2）堅(jiān)持防治結(jié)合原則，把“治未病”理念貫穿于始終：糖尿病發(fā)病率逐年升高，關(guān)鍵原因在于廣大民眾預(yù)防意識(shí)淡薄。《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)?四氣調(diào)神大論》曰“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎！”孫思邈在《備急千金要方?論診候》亦提出：“上醫(yī)醫(yī)未病之病，中醫(yī)醫(yī)欲病之病，下醫(yī)醫(yī)已病之病?！薄爸挝床　笔侵覆扇☆A(yù)防或治療手段，防止疾病發(fā)生、發(fā)展與變化的方法。

（3）糖尿病管理強(qiáng)調(diào)以患者為中心的協(xié)同管理模式，管理團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)包括臨床醫(yī)師、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、運(yùn)動(dòng)學(xué)專(zhuān)家、藥劑師、口腔醫(yī)師、足病師及精神科醫(yī)師等，患者從中得到專(zhuān)業(yè)治療，并積極參與整個(gè)治療過(guò)程，在糖尿病診療過(guò)程中要充分考慮患者的臨床特征（如年齡、體重指數(shù)、性別、種族、遺傳差異、合并癥、低血糖風(fēng)險(xiǎn)等）及患者的偏好、需求、價(jià)值取向。所有臨床決策均需患者與臨床醫(yī)師共同制訂。

“治未病”是指采取預(yù)防或治療手段，防止疾病發(fā)生、發(fā)展與變化的方法?！爸挝床　崩碚摪ㄒ韵氯齻€(gè)方面：

（1）未病先防：這一階段屬于“無(wú)病狀態(tài)”或“糖尿病前期狀態(tài)”或“病而未發(fā)狀態(tài)”。對(duì)于易患糖尿病的高危人群，我們要用“治未病”的理念與方法提前干預(yù)，使之不發(fā)生糖尿病、晚發(fā)生糖尿病、少發(fā)生糖尿病?？赏ㄟ^(guò)辨體、調(diào)體的方法，通過(guò)口服一些中藥藥茶，或者改變不良的生活習(xí)慣，調(diào)節(jié)飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)以防止健康人群、糖尿病前期（糖耐量受損或空腹血糖受損）發(fā)展為糖尿病。

（2）既病防變：若患者已發(fā)生糖尿病，務(wù)必早治恒治，保持血糖恒穩(wěn)達(dá)標(biāo)，延緩急慢性并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展。此時(shí)可根據(jù)病情選擇專(zhuān)病專(zhuān)藥、專(zhuān)證專(zhuān)方、專(zhuān)體專(zhuān)方、專(zhuān)病專(zhuān)茶以及體針、耳針、穴位貼敷、穴位注射、中藥泡洗、中藥外敷等以預(yù)防糖尿病血管、神經(jīng)病變等的發(fā)生與發(fā)展。

（3）控后防復(fù)：對(duì)血糖達(dá)標(biāo)后的糖尿病患者，應(yīng)囑病友有一個(gè)健康的生活習(xí)慣，戒煙限酒，適當(dāng)控制飲食，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，保持體重，防止超重或肥胖，堅(jiān)持用藥、定期監(jiān)測(cè)血糖、定期復(fù)診，防治高血糖反復(fù)；對(duì)已存在糖尿病急性或慢性并發(fā)癥的病友，經(jīng)治療并發(fā)癥好轉(zhuǎn)后，平素應(yīng)保持病友血糖、血壓、血脂平穩(wěn)，以避免并發(fā)癥的反復(fù)或加重。

中醫(yī)治療糖尿病的優(yōu)勢(shì)有以下方面：

（1）改善臨床癥狀快而好：中醫(yī)治療糖尿病的第一點(diǎn)優(yōu)勢(shì)是改善癥狀見(jiàn)效快、效果好?？诜魉幓驊?yīng)用胰島素使血糖達(dá)標(biāo)的部分患者口渴、多飲、乏力等癥狀依然存在，而采用中醫(yī)手段進(jìn)行辨證施治，可更快地改善臨床癥狀。

（2）血糖穩(wěn)定后不易反彈：通過(guò)跟蹤隨訪發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用純中醫(yī)手段治療的肥胖型2型糖尿病患者，停藥3個(gè)月后，空腹血糖都能在7.0mmol/l以下，符合了中國(guó)2型糖尿病緩解的專(zhuān)家共識(shí)的制定標(biāo)準(zhǔn)。

（3）有效地改善胰島功能：中醫(yī)綜合療法不僅能夠有效地改善癥狀、控制血糖，有效地改善胰島素β細(xì)胞，還能改善胰島素抵抗，提高胰島素的敏感性，降低胰高血糖素。

（4）中醫(yī)治療糖尿病主要通過(guò)辨證論治、調(diào)理體質(zhì)，使身體陰平陽(yáng)秘，可治療及預(yù)防糖尿病及其并發(fā)癥。

中醫(yī)外治法是中醫(yī)學(xué)重要的特色標(biāo)志之一，在一定程度上講，既是中醫(yī)療法乃至中醫(yī)學(xué)的起源，也是中醫(yī)特色的具體表現(xiàn)。中醫(yī)外治法與內(nèi)治法殊途同歸、異曲同工，不僅可助提高臨床療效，而且可以補(bǔ)充內(nèi)治法的諸多不足，故自古就有“良工不廢外治”之說(shuō)。中醫(yī)治療糖尿病的主要特色外治法分述如下：

（1）針刺療法：以健脾益腎、生津止渴為治則，主要適用于2型糖尿病的輔助治療；取穴：足三里（雙）、三陰交（雙)、脾俞、腎俞。如口渴加支溝，善食易饑加中脘、天樞，多尿加關(guān)元、氣海。

（2）耳穴壓豆療法：以理氣化痰、活血化瘀、安神助眠為治則；主要適用于2型糖尿病的輔助治療。取穴：胰、三焦、腎上腺、交感、內(nèi)分泌。如口渴多飲者，加屏尖、肺點(diǎn)；多食易饑者，加胃、外鼻穴；多尿者，加膀胱、腎、尿道穴；失眠者，加神門(mén)、心、腎、皮質(zhì)下；便秘者，加直腸、大腸、肺、便秘點(diǎn)。

（3）艾灸療法：主要適用于2型糖尿病的治療。部位為距背中線二寸三分處，即為聶俞穴。方法:將艾柱如蠶豆大點(diǎn)燃，灸局部皮膚泛紅，發(fā)熱即可，時(shí)間 10～20min，每日1次，連灸7天，灸聶俞穴的雙側(cè)。

（4）穴位埋線治療：以疏通經(jīng)絡(luò)，通調(diào)氣血，和諧臟腑為治則。主要適用于2型糖尿病的治療。主要采用注射式埋線，配合飲食控制，運(yùn)動(dòng)治療。取穴：胃管下俞（胰俞）、三陰交、氣海、關(guān)元、建里、中脘、足三里、肺俞、脾俞、腎俞、三焦俞等。

中醫(yī)辨證需要將四診望、聞、問(wèn)、切所收集的資料、癥狀和體征，通過(guò)分析綜合判斷。熱盛傷津證糖尿病患者臨床通常表現(xiàn)為：口渴，多飲，多食易饑，形體消瘦，小便頻數(shù)量多，心煩易怒，口苦，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，苔薄黃干，脈弦或數(shù)。

中醫(yī)治療應(yīng)以清熱生津，調(diào)糖止渴為原則，臨床可以選擇清熱養(yǎng)陰調(diào)糖飲加減，組方為生石膏、知母、太子參、黃連、天花粉、生地黃、麥門(mén)冬、牛膝、葛根。方中石膏辛甘大寒，清陽(yáng)明有余之火而不損陰，故為君藥，生地甘苦，清熱生津，用為臣藥。君臣相伍，清火生津，虛實(shí)兼顧。知母苦寒質(zhì)潤(rùn)、滋清兼?zhèn)?，一助石膏清胃熱而止煩渴，一助生地養(yǎng)陰生津；牛膝甘苦，既補(bǔ)腎之不足，又可導(dǎo)熱引血下行；太子參甘苦，可益氣生津；葛根辛甘，既可生津又可升舉清陽(yáng)；天花粉甘苦，既可助石膏清熱，又可助生地生津；黃連以清熱瀉火，為佐藥；麥門(mén)冬益氣養(yǎng)陰，為使藥；諸藥合用，共奏清熱養(yǎng)陰之功，使熱清津復(fù)，陰精和合，從而達(dá)到降糖的目的。若大便干結(jié)者，加生大黃，口渴甚者重用天花粉，再加北沙參。

中醫(yī)辨證需要將四診望、聞、問(wèn)、切所收集的資料、癥狀和體征，通過(guò)分析綜合判斷。氣陰兩虛證糖尿病患者臨床通常表現(xiàn)為：倦怠乏力，精神不振，口干咽干，口渴多飲，形體消瘦，腰膝酸軟，自汗盜汗，舌質(zhì)淡紅或舌紅，苔薄白干或少苔，脈沉細(xì)。

中醫(yī)治療應(yīng)以益氣養(yǎng)陰，扶正調(diào)糖為原則，臨床可以選擇益氣養(yǎng)陰調(diào)糖飲加減，組方為太子參、麥門(mén)冬、五味子、黃芪、生地黃、山藥、葛根、天花粉、丹參。方中太子參益氣滋陰生津；黃芪益氣固表；生地清熱生津?yàn)榫帯Ｉ剿幯a(bǔ)脾益腎；為臣藥。丹參苦寒，能活血清心；麥門(mén)冬、五味子取生脈飲之方要義，一潤(rùn)一斂，從而使氣復(fù)陰存；共為佐藥；葛根辛甘，既可生津又可升舉清陽(yáng)；天花粉甘苦，助生地生津；共為佐藥。諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)陰之功，使氣復(fù)陰平，氣陰和合，從而達(dá)到降糖目的。乏力明顯者，生黃芪加量；盜汗者加仙鶴草。

中醫(yī)辨證需要將四診望、聞、問(wèn)、切所收集的資料、癥狀和體征，通過(guò)分析綜合判斷。肝郁脾虛證糖尿病患者臨床通常表現(xiàn)為：情志抑郁或因精神刺激而誘發(fā)血糖升高，煩燥易怒，脘腹脹滿，大便或干或溏，女性常伴有月經(jīng)不調(diào)，乳房脹痛，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。

中醫(yī)治療應(yīng)以疏肝健脾調(diào)糖為原則，臨床可以選擇疏肝健脾調(diào)糖飲加減，組方為柴胡、當(dāng)歸、茯苓、白芍、白術(shù)、薄荷、川牛膝、升麻、竹葉。方中以柴胡疏肝解郁，使肝氣得以調(diào)達(dá)為君藥；當(dāng)歸甘辛苦溫，養(yǎng)血和血；白芍酸苦微寒，養(yǎng)血斂陰，柔肝緩急；歸、芍與柴胡同用，補(bǔ)肝體而助肝用，使血和則肝和，血充則肝柔，共為臣藥。木郁不達(dá)致脾虛不運(yùn)，故以白術(shù)、茯苓健脾益氣，川牛膝補(bǔ)腎，使脾腎互資，強(qiáng)健脾土；竹葉以清心經(jīng)之熱；薄荷疏散郁遏之氣，透達(dá)肝經(jīng)郁熱；升麻升舉清陽(yáng)，調(diào)和氣機(jī)；共為佐藥。諸藥合用，共奏疏肝健脾之功，使木達(dá)土運(yùn)，肝脾調(diào)和。失眠多夢(mèng)者加夜交藤。

中醫(yī)辨證需要將四診望、聞、問(wèn)、切所收集的資料、癥狀和體征，通過(guò)分析綜合判斷。痰濁中阻證糖尿病患者臨床通常表現(xiàn)為：形體肥胖，身重困倦，納呆便溏，口黏或口干渴但飲水量不多。舌質(zhì)淡，苔膩，脈濡緩。

中醫(yī)治療應(yīng)以化痰降濁，和中調(diào)糖為原則，臨床可以選擇和中降濁調(diào)糖飲加減，組方為半夏、陳皮、茯苓、白術(shù)、豬苓、澤瀉、桂枝、蒼術(shù)、厚樸、川牛膝、升麻、柴胡。方中白術(shù)健脾平胃，燥濕化濁，升陽(yáng)散邪；是為君藥；陳皮、厚樸理氣燥濕化痰，姜半夏燥濕化痰和胃；豬茯苓、澤瀉淡滲利水；共為臣藥；升麻善升脾胃之陽(yáng)氣，桂枝溫陽(yáng)化氣利水；川牛膝補(bǔ)腎，使脾腎互資，強(qiáng)健脾土；蒼術(shù)以健脾燥濕；柴胡疏肝理氣，是為佐藥。諸藥相配，本方總以健脾燥濕，化痰降濁為治療大法，脾本有運(yùn)化水濕之功，脾健則濕去痰消，濕去則清陽(yáng)之氣得以升發(fā)，體內(nèi)氣機(jī)升降恢復(fù)正常，從而達(dá)到治療消渴病的目的。如舌苔白厚膩、口中黏膩加佩蘭；下肢浮腫者加玉米須。

中醫(yī)辨證需要將四診望、聞、問(wèn)、切所收集的資料、癥狀和體征，通過(guò)分析綜合判斷。濕熱內(nèi)蘊(yùn)證糖尿病患者臨床通常表現(xiàn)為：口干口渴，飲水不多，口苦，口中異味，形體肥胖，身重困倦，大便黏膩不爽，舌質(zhì)淡，苔黃膩，脈濡數(shù)。

中醫(yī)治療應(yīng)以清熱祛濕，和中調(diào)糖為原則，臨床可以選擇清熱祛濕調(diào)糖飲加減，組方為葛根、黃芩、黃連、厚樸、半夏、苦杏仁、白蔻仁、薏苡仁、滑石、通草、白術(shù)。方中黃連清熱燥濕，厚樸行氣化濕，共為君藥。薏仁健脾清熱祛濕，《本草正》：薏苡，味甘淡，氣微涼，性微降而滲，故能去濕利水，……以其性涼，故能清熱，止煩渴、上氣。但其功力甚緩，用為佐使宜倍；半夏燥濕降逆而和胃，增強(qiáng)君藥化濕和胃止嘔之力，是為臣藥。白術(shù)味辛、苦，性溫。燥濕健脾，善除中焦?jié)裥?；葛根，甘辛而涼，入脾胃?jīng)，既能解表退熱，又能升發(fā)脾胃清陽(yáng)之氣而治下利。以苦寒之黃連、黃芩，清熱燥濕，厚腸止利，苦杏仁、白蔻仁、滑石、通草以清利濕熱，皆為佐藥。諸藥合用，清熱祛濕，理氣和中，升清降濁，則濕熱去，脾胃和，清升濁降的血糖自平。若大便粘滯不爽者加廣木香；口苦或口中異味明顯者加藿香、佩蘭。

中醫(yī)辨證需要將四診望、聞、問(wèn)、切所收集的資料、癥狀和體征，通過(guò)分析綜合判斷。脾腎氣虛證糖尿病患者臨床通常表現(xiàn)為：腰酸腰痛，眼瞼或下肢水腫，自汗，小便清長(zhǎng)或短少，夜尿頻數(shù)，性功能減退，或五更泄瀉，舌淡體胖有齒痕，苔薄白而滑，脈沉遲無(wú)力。

中醫(yī)治療應(yīng)以健脾益腎調(diào)糖為原則，臨床可以選擇健脾益腎調(diào)糖飲加減，組方為太子參、生黃芪、山萸肉、生山藥、懷生地、炒蒼術(shù)、炒白術(shù)、建澤瀉、川懷牛膝、豬茯苓、桑螵蛸、升麻片。方中以太子參益氣滋陰生津；黃芪以益氣固表；生地清熱生津?yàn)榫?。山萸肉補(bǔ)養(yǎng)肝腎，并能澀精，取“肝腎同源”之意；生山藥補(bǔ)脾益腎；共為臣藥。川懷牛膝共用，既能補(bǔ)肝腎又能活血散瘀；蒼白術(shù)健脾利濕；澤瀉利濕而瀉腎濁；豬茯苓淡滲利濕，并助山藥之健運(yùn)，與澤瀉共瀉腎濁，助真陰得復(fù)其位，桑螵蛸以固精縮尿，共為佐藥；升麻升舉清陽(yáng)，暢達(dá)氣機(jī)，是為使藥。諸藥合用，健脾益腎，使脾腎互資，和合互助，從而達(dá)到降糖目的。如下肢腫明顯者加漢防己；夜尿頻者加金櫻子。

中醫(yī)辨證需要將四診望、聞、問(wèn)、切所收集的資料、癥狀和體征，通過(guò)分析綜合判斷。陰陽(yáng)兩虛證糖尿病患者臨床通常表現(xiàn)為：口渴多飲，小便頻數(shù)，夜間尤甚，夜尿常達(dá)3～5次，甚則10余次，混濁多泡沬，伴腰膝酸軟，四肢欠溫，畏寒肢冷，或顏面肢體浮腫，陽(yáng)痿或月經(jīng)不調(diào)，舌質(zhì)淡嫩或嫩紅，苔薄少而干，脈沉細(xì)無(wú)力。

中醫(yī)治療應(yīng)以滋陰溫陽(yáng)，補(bǔ)腎澀精調(diào)糖為原則，臨床可以選擇陰陽(yáng)雙補(bǔ)調(diào)糖飲加減，組方為附子，肉桂，桂枝，熟地黃，山萸肉，枸杞子，山藥，茯苓，澤瀉，炒白術(shù)，炒枳殼，鹽杜仲，鹿角膠，桑螵蛸。方中用附子大辛大熱，溫腎助陽(yáng)，為溫陽(yáng)諸藥之首，稟純陽(yáng)而主動(dòng)，走而不守，可制約熟地黃滋膩之性；然腎為水火之臟，內(nèi)寓元陰元陽(yáng)，陰陽(yáng)一方的偏衰必將導(dǎo)致陰損及陽(yáng)或陽(yáng)損及陰，而且腎陽(yáng)虛一般病程較久，多可由腎陰虛發(fā)展而來(lái)，若單補(bǔ)陽(yáng)而不顧陰，則陽(yáng)無(wú)以附，無(wú)從發(fā)揮溫升之能，正如張介賓《類(lèi)經(jīng)》說(shuō)：“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助，而生化無(wú)窮”，故重用熟地黃滋陰補(bǔ)腎，稟純陰而主靜，守而不走，可緩和附子燥烈之性，兩藥相合，補(bǔ)而不膩，益陰助陽(yáng)，共為君藥。肉桂辛熱純陽(yáng)，能補(bǔ)命門(mén)之火，溫通經(jīng)脈，以助附子溫陽(yáng)；桂枝溫通經(jīng)脈、助陽(yáng)化氣，炒白術(shù)健脾胃，溫分肉，與附子同用，溫補(bǔ)脾腎之陽(yáng)；山萸肉、枸杞子滋補(bǔ)肝腎之陰，共為臣藥。杜仲、炒山藥滋陰補(bǔ)陽(yáng)，補(bǔ)氣健脾；茯苓健脾利水，澤瀉合茯苓可利水滲濕，亦可清腎火，《名醫(yī)別錄》：“補(bǔ)虛損五勞，除五臟痞滿，起陰氣，止泄精、消渴、淋瀝，逐膀胱、三焦停水”。鹿角膠溫補(bǔ)肝腎，益精養(yǎng)血，桑螵蛸補(bǔ)腎固精，炒枳殼行滯消脹，防大量滋補(bǔ)之藥礙胃，共為佐使藥。方中補(bǔ)陽(yáng)之品藥少量輕而滋陰之品藥多量重，可見(jiàn)其立方之旨，并非峻補(bǔ)元陽(yáng)，乃在微微生火，鼓舞腎氣，即取“少火生氣”之義。正如柯琴所云：“此腎氣丸納桂、 附于滋陰劑中十倍之一，意不在補(bǔ)火，而在微微生火，即生腎氣也”。如尿頻而混濁者，加益智仁、萆薢等；乏力明顯者，可增加生黃芪、太子參用量；陰虛甚者，可酌加麥冬、天冬、玉竹等；陽(yáng)虛甚者，可酌加杜仲、肉桂、仙靈脾等；瘀血者，可酌加丹參、赤芍、川芎、三七、桃仁、紅花等活血化瘀之藥。

對(duì)于無(wú)證可辨的2型糖尿病患者，我們?cè)谶\(yùn)用純中藥治療時(shí)，遵循“三辨診療模式”之“辨體調(diào)治”的學(xué)術(shù)思想，結(jié)合中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)批準(zhǔn)的《中醫(yī)體質(zhì)分類(lèi)判定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行體質(zhì)辨識(shí)，對(duì)易患2型糖尿病的6種中醫(yī)體質(zhì)類(lèi)型進(jìn)行辨體調(diào)治。

（1）氣虛質(zhì)：調(diào)則：補(bǔ)氣調(diào)體、扶正控糖；方用補(bǔ)氣固體調(diào)糖方：太子參，生黃芪，炒白術(shù)，茯苓，炒枳殼，升麻片。

（2）平和質(zhì)：調(diào)則：護(hù)正固平、維和控糖。方用平正固體調(diào)糖方：太子參，麥冬，炒白術(shù)，茯苓，炒枳殼，陳皮，生甘草。

（3）陽(yáng)虛質(zhì)：調(diào)則：溫陽(yáng)益腎、強(qiáng)體控糖。方用溫陽(yáng)益腎調(diào)糖方：淡附片，肉桂，熟地黃，山茱萸，牡丹皮，炒山藥，茯苓，澤瀉。

（4）陰虛質(zhì)：調(diào)則：滋陰補(bǔ)虛、清熱控糖。方用養(yǎng)陰清熱調(diào)糖方。處方：枸杞子，女貞子，旱蓮草，地黃，山茱萸，牡丹皮，生山藥，茯苓，澤瀉，菊花。

（5）痰濕質(zhì)：調(diào)則：溫化痰飲，降濁控糖。方用化痰祛濕調(diào)糖方：炒蒼術(shù)，厚樸，陳皮，冬瓜皮，玉米須，白茅根，姜半夏，生甘草。

（6）濕熱質(zhì)：調(diào)則：化濕清熱、淡滲控糖。方用清熱祛濕調(diào)糖方：生薏苡仁，杏仁，滑石粉，粉葛根，川黃連，酒黃芩，生梔子，建澤瀉，木通，車(chē)前草，生地黃，生甘草。

中醫(yī)治療2型糖尿病的“序貫三法”是全國(guó)名中醫(yī)龐國(guó)明教授在“和”法理論的指導(dǎo)下，在臨床診療中，依據(jù)患者血糖水平選擇單行、二聯(lián)或三聯(lián)應(yīng)用自主研創(chuàng)出的七個(gè)“專(zhuān)證專(zhuān)方”、兩個(gè)“專(zhuān)病專(zhuān)藥”、兩個(gè)“專(zhuān)病專(zhuān)茶”治療2型糖尿病的方法。七個(gè)“專(zhuān)證專(zhuān)方”為：清熱養(yǎng)陰調(diào)糖飲、益氣養(yǎng)陰調(diào)糖飲、疏肝健脾調(diào)糖飲、和中降濁調(diào)糖飲、清熱化濕調(diào)糖飲、健脾益腎調(diào)糖飲、陰陽(yáng)雙補(bǔ)調(diào)糖飲；兩個(gè)“專(zhuān)病專(zhuān)藥”為：糖尿康片和黃連降糖片；兩個(gè)“專(zhuān)病專(zhuān)茶”為：六仙飲和降糖茶。具體序貫方法為：前期已用降糖藥物患者進(jìn)行純中藥治療前需停藥3天，未用降糖藥物者可直接接受中藥治療，根據(jù)不同血糖水平采用單行、二聯(lián)、三聯(lián)之“序貫三法”治療方案，若出現(xiàn)空腹和餐后血糖范圍在不同治療方案中者，以高階梯方案為準(zhǔn)選擇用藥，待血糖第1次達(dá)標(biāo)（空腹血糖≤7.0mmol/L），餐后2小時(shí)血糖≤10.0mmol/L）后，改為D階梯專(zhuān)病專(zhuān)藥以鞏固治療，4周后若血糖下降至正常范圍則調(diào)整為單用專(zhuān)病專(zhuān)茶進(jìn)行治療，若血糖達(dá)標(biāo)后又有反彈或持續(xù)升高者，則重新回到上一階梯治療方案，鞏固治療可依據(jù)血糖水平調(diào)整用量。純中藥治療2型糖尿病“序貫三法”見(jiàn)圖1。 

圖1 純中藥治療2型糖尿病“序貫三法” 

注：（1）專(zhuān)證專(zhuān)方、專(zhuān)病專(zhuān)藥、專(zhuān)病專(zhuān)茶三種方案中的任意一種持續(xù)應(yīng)用最長(zhǎng)不超過(guò)3周；任何一種方案治療2周血糖仍無(wú)明顯變化或有上升趨勢(shì)者，直接調(diào)整為上一階梯治療方案。 （2）A階梯專(zhuān)病專(zhuān)藥: 糖尿康片10片，黃連降糖片6片，均為每日4次口服； B階梯專(zhuān)病專(zhuān)藥：糖尿康片10片，黃連降糖片6片，均為每日3次口服； C階梯專(zhuān)病專(zhuān)藥：糖尿康片8片，黃連降糖片5片，均為每日3次口服； D階梯專(zhuān)病專(zhuān)藥：糖尿康片5片或黃連降糖片3片，均為每日3次口服。

治療糖尿病的中成藥主要有：

(1)消渴丸

組 成:葛根、地黃、黃芪、天花粉、玉米須、南五味子、山藥。每10丸含格列本脲2.5mg；

功 用：滋腎養(yǎng)陰，益氣生津；

適應(yīng)癥：2型糖尿病之氣陰兩虛證；

用法用量:1次5～10丸，每日2～3次，飯前溫開(kāi)水送服，或遵醫(yī)囑；

禁忌癥：（1）孕婦、哺乳期婦女不宜服用；（2）1型糖尿病患者，2型糖尿病患者伴有酮癥酸中毒、昏迷、嚴(yán)重?zé)齻⒏腥尽?yán)重外傷和重大手術(shù)者禁用；（3）肝、腎功能不全者，對(duì)磺胺類(lèi)藥物過(guò)敏者，白細(xì)胞減少者禁用。

(2)參芪降糖顆粒

組 成: 人參、黃芪、麥冬、覆盆子、天花粉、地黃、茯苓、枸杞子、澤瀉、五味子、山藥等；

功 用:益氣養(yǎng)陰，滋脾補(bǔ)腎；

適應(yīng)癥:2型糖尿病之氣陰兩虛證；

用法用量:每次1g，每日3次，1個(gè)月為1個(gè)療程，療效不顯著或者治療前癥狀較重者，每次可用3g，每日3次；

禁忌癥:有實(shí)熱證禁用，待實(shí)熱證退后可服用。

(3)麥芪降糖丸

組 成: 麥冬、黃芪、地黃、黨參、天花粉、五味子、女貞子、牡丹皮、白茅根；

功 用:益氣養(yǎng)陰，生津除煩；

適應(yīng)癥:2型糖尿病氣陰兩虛證；

用法用量:每次6g，每日4次。

(4)六味地黃丸

組 成：熟地黃、酒萸肉、牡丹皮、山藥、茯苓、澤瀉；

功 用：滋陰補(bǔ)腎；

適應(yīng)癥：用于腎陰虧虛，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，骨撐潮熱，盜汗遺精，消渴；

用法用量：口服，水丸每次5克，水蜜丸每次6克，小蜜丸每次9克，大蜜丸每次1丸，每日2次。

(5)津力達(dá)顆粒

組 成：人參、黃精、麩炒蒼術(shù)、苦參、麥冬、地黃、制何首烏、山茱萸、茯苓、佩蘭、黃連，知母、炙淫羊藿、丹參、粉葛、荔枝核、地骨皮；

功 用：益氣養(yǎng)陰，健脾運(yùn)津；

適應(yīng)癥：用于2型糖尿病氣陰兩虛證，癥見(jiàn)口渴多飲、消谷易饑尿多，形體漸瘦，倦怠乏力，自汗盜汗、五心煩熱、便秘等；

用法用量：開(kāi)水沖服，每次1袋，每日3次，8周為一療程，或遵醫(yī)囑。對(duì)已經(jīng)使用西藥患者可合并使用本品，并根據(jù)血糖情況酌情調(diào)整西藥用量；

禁忌癥：忌食肥甘厚味，油膩食物，孕婦慎用。

（6）黃連素片

組 成：從含有小檗堿的植物藥如黃柏、黃連等中提煉的生物堿；功 用：清熱解毒，祛濕調(diào)糖；

適應(yīng)癥:用于消渴病氣虛內(nèi)熱證，癥見(jiàn)口渴喜飲，易饑多食，氣短乏力；

用法用量：飯前半小時(shí)口服。一次7-10片，一日3次，2個(gè)月為一個(gè)療程，或遵醫(yī)囑。

需要應(yīng)用胰島素治療的患者主要有以下8類(lèi):

（1）1型糖尿病患者在起病時(shí)就需要胰島素治療，且需終身胰島素替代治療。

（2）新診斷2型糖尿病患者患者如有明顯的高血糖癥狀、酮癥或酮癥酸中毒，首選胰島素治療。待血糖得到良好控制和癥狀得到顯著改善后，再根據(jù)病情確定后續(xù)的治療方案。

（3）新診斷糖尿病患者分型困難，與1型糖尿病難以鑒別時(shí)，可首選胰島素治療。待血糖得到良好控制、癥狀得到顯著改善、確定分型后再根據(jù)分型和具體病情制定后續(xù)的治療方案。

（4）2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥治療的基礎(chǔ)上，若血糖仍未達(dá)到控制目標(biāo)，即可開(kāi)始口服降糖藥和胰島素的聯(lián)合治療。通常經(jīng)足量口服降糖藥物治療3個(gè)后HbA1c仍≥7.0%時(shí)，可考慮啟動(dòng)胰島素治療。

（5）在糖尿病病程中（包括新診斷的2型糖尿病患者），出現(xiàn)無(wú)明顯誘因的體重顯著下降時(shí)，應(yīng)該盡早使用胰島素治療。

（6）對(duì)于需要進(jìn)行禁食手術(shù)、大中型手術(shù)、急診手術(shù)的糖尿病患者，建議應(yīng)用胰島素治療。

（7）妊娠高血糖患者單純生活方式改變不能使血糖控制達(dá)到目標(biāo)值時(shí)建議應(yīng)用胰島素治療。

（8）糖尿病合并感染時(shí)，胰島素治療為首選。

代謝手術(shù)是指通過(guò)醫(yī)學(xué)外科手段達(dá)到減重和改善肥胖合并癥為目的減重手術(shù)，常用手術(shù)方式包括腹腔鏡下胃袖狀切除術(shù)、腹腔鏡下Roux-en-Y胃旁路術(shù)和膽胰轉(zhuǎn)流十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)。代謝手術(shù)的適應(yīng)證年齡在18～60歲，一般狀況較好，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低，經(jīng)生活方式干預(yù)和各種藥物治療難以控制的2型糖尿病患者（糖化血紅蛋白>7.0%）或伴發(fā)疾病，并符合以下條件，可考慮代謝手術(shù)治療。

（1）可選適應(yīng)證：體重指數(shù)≥32.5kg/m2，有或無(wú)合并癥的2型糖尿病患者，可行代謝手術(shù)。

（2）慎選適應(yīng)證：27.5kg/m2≤體重指數(shù)<32.5 kg/m2的2型糖尿病患者，合并有中心型肥胖（腰圍男性≥90cm，女性≥85cm），且至少有高三酰甘油、高低密度脂蛋白膽固醇、高血壓中的2項(xiàng)代謝綜合征組分，手術(shù)可在患者知情同意下，嚴(yán)格按研究方案進(jìn)行。這些手術(shù)的性質(zhì)應(yīng)被視為臨床研究，事先應(yīng)有醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；由于目前臨床獲益證據(jù)不足，暫不推薦作為臨床常規(guī)治療方法。

代謝手術(shù)不適應(yīng)以下人群：

（1）濫用藥物、酒精成癮、患有難以控制的精神疾病患者，以及對(duì)代謝手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、獲益、預(yù)期后果缺乏理解能力的患者；

（2）1型糖尿病患者；

（3）胰島β細(xì)胞功能已明顯衰竭的2型糖尿病患者；

（4）有手術(shù)禁忌證者；

（5）體重指數(shù)＜25kg/m2；

（6）妊娠糖尿病患者及其它特殊類(lèi)型糖尿病患者。

當(dāng)糖尿病患者懷疑低血糖時(shí)立即測(cè)定血糖水平，以明確診斷；無(wú)法測(cè)定血糖時(shí)暫按低血糖處理；患者低血糖發(fā)作時(shí)，應(yīng)立刻停止勞作，坐下或者躺下休息。癥狀較輕的患者，進(jìn)食15～20克糖類(lèi)食品（葡萄糖為佳），15分鐘后復(fù)測(cè)血糖。血糖值如果還是低于3.9mmol/L，再次進(jìn)食15～20克糖類(lèi)食品，血糖在3.9mmol/L以上，但距離下一次就餐在1小時(shí)以上者，可以食用淀粉或者蛋白質(zhì)食物。如果患者出現(xiàn)昏迷或者意識(shí)模糊，難以自行進(jìn)食，應(yīng)迅速送往醫(yī)院，為其靜脈推注或者滴注葡萄糖，并采取其他必要的急救措施，如肌肉注射胰高血糖素等。低血糖癥狀得到糾正后，需要了解發(fā)生低血糖的原因，在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整用藥。伴意識(shí)障礙者，意識(shí)恢復(fù)后至少監(jiān)測(cè)血糖24～48小時(shí)，還可放松短期內(nèi)的血糖控制目標(biāo)。建議患者經(jīng)常進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)。有條件者可進(jìn)行動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)。對(duì)患者實(shí)施糖尿病教育，攜帶糖尿病急救卡，兒童或老年患者的家屬要進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。低血糖的診治流程如下圖2所示： 

圖2 低血糖的診治流程圖

低血糖的發(fā)生存在多種誘因，想要預(yù)防低血糖的發(fā)生，必須針對(duì)不同病因，采取不同的預(yù)防策略：

（1）未按時(shí)進(jìn)食，或進(jìn)食過(guò)少：患者應(yīng)定時(shí)、定量進(jìn)餐，如果進(jìn)餐量減少則相應(yīng)減少降糖藥物劑量，有可能誤餐時(shí)應(yīng)提前做好準(zhǔn)備；

（2）嘔吐、腹瀉：嘔吐、腹瀉可使機(jī)體能量（尤其是碳水化合物）攝入減少，從而誘發(fā)低血糖。如果患者有嘔吐、腹瀉等表現(xiàn)，需及時(shí)治療并調(diào)整降糖藥的劑量，同時(shí)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)；

（3）酒精攝入，尤其是空腹飲酒：酒精能直接導(dǎo)致低血糖，應(yīng)避免酗酒和空腹飲酒；

（4）運(yùn)動(dòng)增加：根據(jù)患者病情和身體素質(zhì)選擇適合自己的運(yùn)動(dòng)方式，運(yùn)動(dòng)前應(yīng)增加額外的碳水化合物攝入，預(yù)防低血糖發(fā)生；

（5）降糖藥物過(guò)量：胰島素及胰島素促泌劑可誘發(fā)低血糖，故使用這些藥物應(yīng)從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量，并做好血糖監(jiān)測(cè)。患者如反復(fù)出現(xiàn)低血糖，應(yīng)積極就醫(yī)并在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整治療方案和藥物劑量；

（6）血糖控制目標(biāo)過(guò)嚴(yán)：嚴(yán)格的血糖控制會(huì)增加低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，并且嚴(yán)重低血糖可能與患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，因此，對(duì)有低血糖尤其是嚴(yán)重低血糖或反復(fù)發(fā)生低血糖的糖尿病患者除調(diào)整治療方案外還應(yīng)適當(dāng)放寬血糖控制目標(biāo)；

（7）糖尿病患者應(yīng)常規(guī)隨身備用碳水化合物類(lèi)食品，一旦發(fā)生低血糖，立即食用；

（8）自我血糖監(jiān)測(cè)（SMBG）和持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)(CGM)是評(píng)估療效和早期識(shí)別低血糖的重要工具。夜間低血糖常因難以發(fā)現(xiàn)而得不到及時(shí)處理，此類(lèi)患者需加強(qiáng)SMBG和CGM。

控制血糖的策略是多方面的，藥物治療只是其中一項(xiàng)，更強(qiáng)調(diào)綜合管理。糖尿病的綜合管理有“七駕馬車(chē)”，包括糖尿病教育、醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療、運(yùn)動(dòng)治療、藥物治療、血糖監(jiān)測(cè)、心理干預(yù)、預(yù)防并發(fā)癥等七個(gè)方面。

（1）糖尿病教育：糖尿病教育是決定糖尿病管理成敗的關(guān)鍵。糖尿病患者均應(yīng)接受糖尿病自我管理教育，自我管理教育可以幫助糖尿病患者了解該病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律，掌握優(yōu)化生活方式及配合臨床治療的實(shí)際技能，由被動(dòng)轉(zhuǎn)為主動(dòng)參與到糖尿病的管理中。

（2）醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療：醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療是糖尿病治療的基礎(chǔ)措施之一，應(yīng)貫穿糖尿病管理的始終。糖尿病及糖尿病前期患者均應(yīng)接受個(gè)體化醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療，通過(guò)控制總能量的攝入，合理、均衡分配各種營(yíng)養(yǎng)素，可以幫助減少血糖波動(dòng)，降低糖化血紅蛋白，并有助于維持理想體重及預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良。

（3）運(yùn)動(dòng)治療：運(yùn)動(dòng)治療是糖尿病治療的另一項(xiàng)基礎(chǔ)措施，也應(yīng)當(dāng)貫穿糖尿病綜合管理的全程。規(guī)律運(yùn)動(dòng)可增加胰島素敏感性，改善體成分及生活質(zhì)量，有助于控制血糖、減少心血管危險(xiǎn)因素，而且規(guī)律運(yùn)動(dòng)的糖尿病患者死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。

（4）藥物治療：在飲食治療和運(yùn)動(dòng)治療不能使血糖控制達(dá)標(biāo)時(shí)，應(yīng)及時(shí)開(kāi)始糖尿病的藥物治療。

（5）血糖監(jiān)測(cè)：血糖監(jiān)測(cè)是糖尿病管理的重要組成部分，是評(píng)估糖尿病患者代謝紊亂程度的重要手段，并可幫助了解飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療、藥物治療等對(duì)血糖的影響，從而指導(dǎo)調(diào)整血糖控制方案。

（6）心理干預(yù)：糖尿病患者常伴有抑郁、焦慮等負(fù)面情緒，心理干預(yù)能夠幫助患者調(diào)節(jié)負(fù)面情緒，緩解心理壓力，完善社會(huì)支持，提升患者對(duì)于治療的自信心，從而增加患者治療依從性，改善治療效果。

（7）預(yù)防并發(fā)癥：預(yù)防糖尿病并發(fā)癥是糖尿病治療的重要目標(biāo)。糖尿病的并發(fā)癥很多，但大多可防可控，及時(shí)有效地干預(yù)，可以延緩并發(fā)癥的發(fā)生與進(jìn)展。

糖尿病的血糖控制與患者的日常行為息息相關(guān)，不能完全依賴(lài)藥物治療，而是糖尿病教育、營(yíng)養(yǎng)治療、運(yùn)動(dòng)治療、血糖監(jiān)測(cè)、心理干預(yù)、預(yù)防并發(fā)癥與藥物治療并行的綜合管理，糖尿病患者應(yīng)積極參與到血糖控制中。

糖尿病治療膳食的重點(diǎn)是控制總能量攝入與保證合理的營(yíng)養(yǎng)素供給。糖尿病患者應(yīng)接受個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，在控制總能量的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)平衡膳食，以達(dá)到或維持理想體重，滿足不同情況下的營(yíng)養(yǎng)需求。 （1）合理控制能量攝入：合理控制能量攝入是預(yù)防糖尿病的發(fā)生及糖尿病患者營(yíng)養(yǎng)治療的基礎(chǔ)，推薦攝入標(biāo)準(zhǔn)采取通用系數(shù)法，按照每天25～30kcal/kg標(biāo)準(zhǔn)體重計(jì)算能量攝入總量，再根據(jù)身高、體重、性別、年齡、活動(dòng)度、應(yīng)激狀況等調(diào)整為個(gè)體化能量標(biāo)準(zhǔn)（表6）。

注：標(biāo)準(zhǔn)體重參考世界衛(wèi)生組織1999計(jì)算方法：男性標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=［身高（cm）-100］×0.9；女性標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=［身高（cm）-100］×0.9-2.5。 根據(jù)我國(guó)提出體重指數(shù)（BMI）的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，BMI<18.5kg/m2為體重過(guò)低，18.5kg/m2≤BMI<24.0kg/m2為正常體重，24.0kg/m2≤BMI<28.0kg/m2為超重，BMI≥28.0kg/m2為肥胖。 依據(jù)《中國(guó)居民膳食指南》（2022），≥65歲的老年人適宜BMI范圍為20.0～26.9kg/m2 對(duì)超重和肥胖的2型糖尿病患者來(lái)說(shuō)，限制能量攝入是飲食干預(yù)的重要措施，但不建議長(zhǎng)期接受極低能量飲食（<800kcal/d）。一種是計(jì)算法。依據(jù)碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)供能分別占總能量的45%～60%、20%～35%、15～20%計(jì)算出三大供能物質(zhì)總量，然后依據(jù)食物成分表得出不同能量情況下每日各類(lèi)食物需要量。 另一種是食物交換份法。按照每食品交換份90kcal熱量計(jì)算出總食品交換份數(shù)，然后依據(jù)平衡膳食原則分配至各類(lèi)食物。食物交換份同類(lèi)食物來(lái)源、性質(zhì)相近，一定重量?jī)?nèi)所含蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物和能量相近，可以相互替換。如25g面粉可以替換25g大米，35g饅頭可以替換70g米飯，25g大豆可以替換100g豆腐等。 計(jì)算得出的不同能量下食物組成如表7。 

注：1.所有食物重量為可食用部分未經(jīng)加工的重量。 2.全谷物是指完整的谷物種子或者谷物雖然經(jīng)過(guò)碾磨、粉碎等加工過(guò)程，但是仍然保留了與完整種子一致的胚乳、胚芽與麩皮比例，例如糙米、全麥仁、玉米粒、燕麥、小米、高粱、蕎麥等未精加工的整粒種子，都屬于全谷物食物。 （3）糖尿病的膳食模式：膳食模式指長(zhǎng)時(shí)間形成的飲食組成方式，包括膳食中各食物的品種、數(shù)量及其比例。目前流行的膳食模式，如低碳水化合物飲食、極低碳水化合物飲食、生酮飲食、高蛋白飲食等，均對(duì)2型糖尿病的防控有不同程度的獲益，但也各有其局限性或弊端，而各類(lèi)食物均衡搭配的平衡膳食模式因其安全有效和易于接受更有利于糖尿病患者長(zhǎng)期持續(xù)應(yīng)用。 （2）不同能量吃多少：確定個(gè)體化能量攝入量后，吃多少才能滿足需求呢？

碳水化合物是人類(lèi)最經(jīng)濟(jì)和最主要的能量來(lái)源。大部分碳水化合物經(jīng)消化后轉(zhuǎn)化為葡萄糖，進(jìn)入血液循環(huán)影響血糖水平，是影響糖尿病患者能量攝入及餐后血糖控制的最重要因素。 碳水化合物影響血糖波動(dòng)的主要方面是攝入量。糖尿病患者必須保證每日攝入一定比例的碳水化合物，并保持劑量相對(duì)穩(wěn)定。當(dāng)攝入碳水化合物過(guò)多時(shí)，極易出現(xiàn)高血糖，增加胰腺負(fù)擔(dān)；攝入不足時(shí)，體內(nèi)需動(dòng)員脂肪和蛋白質(zhì)分解供能，易引起酮癥。 碳水化合物種類(lèi)和結(jié)構(gòu)不同對(duì)血糖的影響也不同，按照聚合度（DP）可進(jìn)行如下分類(lèi)（表8）。 

有一些碳水化合物可以被人體消化利用從而升高血糖，如單糖、雙糖、麥芽糊精、淀粉等；另外一些如纖維素、半纖維素、果膠、棉籽糖、水蘇糖、低聚果糖、部分糖醇等不能被小腸直接消化吸收，不升高血糖。 糖尿病患者不建議常規(guī)攝入單糖、雙糖等添加糖，因其在原有膳食基礎(chǔ)上增加更多的能量攝入，此外單糖、雙糖吸收快，可引起血糖迅速升高。淀粉等多糖消化吸收相對(duì)緩慢，更適宜于糖尿病患者。 糖尿病患者應(yīng)選擇富含淀粉的谷薯類(lèi)作為主要碳水化合物來(lái)源，并注重膳食纖維的攝取。膳食纖維雖然不能直接提供能量，但能夠延長(zhǎng)胃排空時(shí)間，延緩葡萄糖的消化與吸收，降低餐后血糖升高幅度，并具有降血脂和減輕體重的作用，尤其是可溶性膳食纖維。膳食纖維的建議攝入量為25～36g/d或12～14g/1000kcal。提倡糖尿病患者以全谷物和雜豆代替部分精致谷物，并保證每日500g以上的蔬菜攝入量以保證攝入足夠的膳食纖維。

蛋白質(zhì)是一切生命的物質(zhì)基礎(chǔ)，糖尿病患者糖異生作用增強(qiáng)，蛋白質(zhì)消耗增加，應(yīng)保證蛋白質(zhì)的攝入量。腎功能正常的成年糖尿病患者蛋白質(zhì)攝入應(yīng)占總能量的15～20%，或按照每日0.8～1.2g/kg理想體重計(jì)算每日攝入量；伴有糖尿病腎病非透析患者，蛋白質(zhì)攝入大約應(yīng)為每日0.8g/kg。不推薦每日蛋白質(zhì)攝入低于 0.8g/kg，因低于此標(biāo)準(zhǔn)的蛋白攝入并未改善估算的腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR） 下降，也未減少心血管風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)透析患者，常伴有蛋白能量消耗增加，適當(dāng)增加蛋白攝入有利于保存肌肉容量及功能。由于蛋白質(zhì)的攝入減少，攝入的蛋白質(zhì)應(yīng)以生物學(xué)效價(jià)高的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)為主，可從家禽、魚(yú)等動(dòng)物蛋白中獲得。

肉、蛋、乳和大豆制品與谷薯類(lèi)共同食用，可避免機(jī)體直接利用蛋白質(zhì)供應(yīng)能量，減少蛋白質(zhì)的消耗。同時(shí)肉類(lèi)和大豆中的蛋白質(zhì)可彌補(bǔ)米、面中賴(lài)氨酸的不足，起到蛋白質(zhì)互補(bǔ)作用，提高營(yíng)養(yǎng)價(jià)值。

適量攝入蛋白質(zhì)對(duì)血糖控制有利。研究發(fā)現(xiàn)，乳清蛋白有助于促進(jìn)胰島素分泌，改善糖代謝，保持肌肉含量，并在短期內(nèi)更有助于控制體重，植物來(lái)源的蛋白質(zhì)，尤其是大豆蛋白，相比于動(dòng)物來(lái)源的蛋白質(zhì)更有助于降低血脂水平。并且蛋白質(zhì)能夠延緩淀粉酶對(duì)淀粉的水解作用，使雙糖和單糖釋放速度減慢，從而延緩餐后血糖的升高。因此，適量攝入蛋白質(zhì)對(duì)血糖控制有利。

脂肪最重要的功能為儲(chǔ)存和提供能量。人體攝取的能量過(guò)多不能完全利用時(shí)主要轉(zhuǎn)變?yōu)橹緝?chǔ)存在體內(nèi)，從而導(dǎo)致超重及肥胖。 糖尿病患者脂肪攝入量應(yīng)占全日總能量的20%～35%，并建議適當(dāng)增加優(yōu)質(zhì)脂肪比例。 飽和脂肪酸與反式脂肪酸可增加心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)限制攝入。多不飽和脂肪酸有提供必需脂肪酸以及降血脂、預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化等益處，可適量攝入，但其含有較多的不飽和鍵，可增加機(jī)體氧化負(fù)擔(dān)，也不宜過(guò)量，一般不超過(guò)總能量的10%。單不飽和脂肪酸是較理想的脂肪來(lái)源，可占總能量的10%～20%。常見(jiàn)膳食脂類(lèi)來(lái)源見(jiàn)表9。 

從上表可以看出，畜肉中脂肪以飽和脂肪酸為主，禽肉、水產(chǎn)品中的不飽和脂肪酸含量相對(duì)豐富。禽畜肉及水產(chǎn)品中脂肪含量也不同，畜肉脂肪含量較高，平均為15%，豬肥肉脂肪可達(dá)90%，禽肉脂肪含量為9%～14%，水產(chǎn)品脂肪含量為1～10%?？梢?jiàn)，適當(dāng)以禽肉和水產(chǎn)品替代畜肉，有利于糖尿病患者健康。 糖尿病患者應(yīng)限制膽固醇攝入量不超過(guò)300mg/d。膽固醇在蛋黃及動(dòng)物內(nèi)臟中含量較高，100g蛋黃中膽固醇可達(dá)1510mg，100g動(dòng)物腦中膽固醇含量在2400mg以上，糖尿病患者應(yīng)謹(jǐn)慎攝入。 糖尿病患者烹調(diào)用油應(yīng)以富含不飽和脂肪酸的植物油為主，不同食用油所含脂肪酸差異較大，可以輪換食用，以滿足人體對(duì)各類(lèi)脂肪酸的需要及保證必須脂肪酸的供應(yīng)。

不同的食物對(duì)血糖的影響各不相同，食物中的碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪均與餐后血糖應(yīng)答相關(guān)，其中碳水化合物進(jìn)入人體后消化分解為單糖，進(jìn)入血液循環(huán)，對(duì)血糖的影響最直接、最重要，也是糖尿病患者選擇食物時(shí)最主要的考慮因素。 血糖生成指數(shù)(GI）是衡量食物中碳水化合物與葡萄糖相比升高血糖的速度和能力的指標(biāo)，反映的是碳水化合物“質(zhì)”的不同對(duì)餐后血糖的影響不同。GI≥70為高GI食物，55～70為中GI食物，≤55為低GI食物。GI值越低，食物升高血糖的能力越低。 餐后血糖水平除了與不同的碳水化合物GI值高低有關(guān)外，還與食物中碳水化合物的含量密切相關(guān)。GI高的食物，如果食用量很少，盡管其容易轉(zhuǎn)化為血糖，但對(duì)血糖水平的影響并不大。GL是用食物的GI值乘以每百克或每食用份中所含可利用碳水化合物的量，將食物中碳水化合物的“質(zhì)”與“量”相結(jié)合，用來(lái)評(píng)價(jià)食物在相應(yīng)重量下所含碳水化合物對(duì)人體血糖影響幅度的指標(biāo)。一般認(rèn)為GL≤10為低GL食物，10～20為中GL食物，≥20為高GL食物。某種特定加工方式的食物GI值是固定的，但GL值隨著食用量的變化而變化。常見(jiàn)食物血糖指數(shù)如表10。 

食物的加工方式也影響其GI值，一般來(lái)說(shuō)，加工越精細(xì)的食物，GI值越高，也越容易消化吸收；而同樣的原料烹飪時(shí)間越長(zhǎng)，GI值也越高。 低GI/GL飲食在改善血糖控制的同時(shí)，不增加低血糖事件的發(fā)生率。糖尿病患者進(jìn)行食物選擇時(shí)，應(yīng)將GI與GL結(jié)合使用。

糖尿病患者的飲食應(yīng)在控制總能量的基礎(chǔ)上調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，采用平衡膳食模式，食物多樣，種類(lèi)齊全，比例適宜，合理搭配，以滿足人體對(duì)于營(yíng)養(yǎng)素的需求，并達(dá)到平穩(wěn)控糖、降低血糖波動(dòng)、預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的目的。 早在戰(zhàn)國(guó)時(shí)期我國(guó)已經(jīng)有了關(guān)于平衡膳食的描述，如《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》主張：“五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充，氣味合而服之，以補(bǔ)精益氣”，體現(xiàn)了古人對(duì)食物搭配的認(rèn)知，與現(xiàn)代營(yíng)養(yǎng)學(xué)的理論不謀而合。

 圖3 中國(guó)居民平衡膳食寶塔（2022） 

注：膳食寶塔能量范圍在1600～2400kcal 現(xiàn)代營(yíng)養(yǎng)學(xué)將食物分為五大類(lèi)： 

第一類(lèi)谷薯類(lèi)：主要成分為碳水化合物，是膳食能量的主要來(lái)源。谷類(lèi)是膳食中的主食，堅(jiān)持谷類(lèi)為主是合理膳食的主要特征。建議成年人每天攝入谷類(lèi)200～300g，薯類(lèi)50～100g。以全谷物代替部分精致谷物有利于血糖、血脂和體重的控制，建議糖尿病患者每天谷類(lèi)攝入總量的1/4～1/2替換為全谷物及雜豆，約50～150g，每天至少有一餐包含全谷物。

第二類(lèi)蔬菜水果類(lèi)：是膳食纖維、維生素、礦物質(zhì)和植物化學(xué)物的良好來(lái)源，同時(shí)含有一定量的碳水化合物。糖尿病患者建議每天攝入蔬菜500g以上。每類(lèi)蔬菜提供的營(yíng)養(yǎng)素略有不同，深色蔬菜如深綠色、深黃色、紫色、紅色等有顏色的蔬菜，所含營(yíng)養(yǎng)素更加豐富，應(yīng)占總蔬菜量的1/2以上。淀粉類(lèi)蔬菜在食用時(shí)應(yīng)注意等熱量替換主食，一般150g蓮藕、荸薺可替換25g主食。土豆、山藥推薦作為薯類(lèi)食用。

第三類(lèi)魚(yú)禽肉蛋等動(dòng)物性食品：是優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、脂肪和脂溶性維生素的良好來(lái)源，建議每天攝入120～200g，其中禽畜肉40～75g，水產(chǎn)品40～75g，蛋類(lèi)每天不超過(guò)1個(gè)，約50g。

第四類(lèi)奶類(lèi)及大豆、堅(jiān)果類(lèi)：是蛋白質(zhì)和鈣的良好來(lái)源。糖尿病患者應(yīng)重視此類(lèi)食物的攝取，每日飲用鮮奶300g或相當(dāng)量的無(wú)糖奶制品，大豆和堅(jiān)果類(lèi)每日建議攝入25～35g或相當(dāng)量的豆制品。 第五類(lèi)烹調(diào)油鹽類(lèi)：攝入必不可少，但不宜過(guò)多。烹調(diào)油應(yīng)以植物油為主，推薦成年人每人每天烹調(diào)油25～30g，食鹽不超過(guò)5g。 

圖4 中國(guó)居民平衡膳食餐盤(pán)（2022） 

每種食物的營(yíng)養(yǎng)價(jià)值都不相同，沒(méi)有任何一種天然食物可以滿體對(duì)能量及營(yíng)養(yǎng)素的全部需求（6月齡以內(nèi)嬰兒的母乳除外），因此平衡膳食對(duì)食物的種類(lèi)及搭配均有要求，建議每天攝入12種以上食物，每周攝入25種以上，烹調(diào)油和調(diào)味品不計(jì)算在內(nèi)。每天的12種食物中，谷薯類(lèi)、雜豆類(lèi)平均攝入3種，蔬菜、水果每天攝入4種，畜禽魚(yú)蛋類(lèi)每天攝入2種，奶類(lèi)與大豆、堅(jiān)果每天攝入2種。每餐食物均衡搭配，做到餐餐有主食、有蔬菜，魚(yú)禽肉蛋奶等動(dòng)物性食物三餐分散食用，各類(lèi)食物合理搭配，才能達(dá)到平衡膳食。

糖尿病患者進(jìn)餐方式不同對(duì)血糖也會(huì)有影響，建議如下：

（1）定時(shí)定量進(jìn)餐：糖尿病患者要保證一日三餐，并且固定進(jìn)餐時(shí)間與進(jìn)餐量，以便于醫(yī)生發(fā)現(xiàn)糖尿病患者自身血糖變化規(guī)律，調(diào)整治療方案，達(dá)到有利于血糖控制的目的。

依據(jù)糖尿病患者的血糖控制水平及特點(diǎn)，如血糖控制不佳、血糖波動(dòng)幅度大、頻發(fā)低血糖及其他特殊情況，可在三餐之間加餐，加餐量一般占正餐的10%，并從正餐的總量中扣除，做到加餐不加量。少量多餐能夠顯著降低2型糖尿病患者餐后血糖的波動(dòng)，有助于預(yù)防餐后高血糖及餐間低血糖的發(fā)生。

（2）調(diào)整進(jìn)餐順序：糖尿病患者進(jìn)餐順序不同，對(duì)餐后血糖的影響也不同，建議糖尿病患者按照蔬菜-肉類(lèi)-主食的順序進(jìn)餐。蔬菜體積大、熱量低、吸收速度慢，可以增加飽腹感；肉類(lèi)富含脂肪和蛋白，可以延遲胃排空，進(jìn)一步提升飽腹感；最后攝入主食，腸道葡萄糖吸收被延緩，餐后血糖波動(dòng)減少。長(zhǎng)期堅(jiān)持，有利于血糖的控制。

（3）控制進(jìn)餐速度：進(jìn)食速度與進(jìn)食量相關(guān)，進(jìn)食速度過(guò)快，大腦飽腹感信息來(lái)不及發(fā)出，從而在短時(shí)間內(nèi)攝入過(guò)多能量，而細(xì)嚼慢咽每口食物咀嚼20次以上，可以減慢進(jìn)食速度，從而減少能量的攝入。糖尿病患者進(jìn)食時(shí)間可以控制在早餐15～20分鐘，中餐、晚餐半小時(shí)左右。

（4）合理選擇烹飪方法：谷薯類(lèi)食物對(duì)血糖的影響與烹調(diào)加工時(shí)間與方法有關(guān)。烹調(diào)加工時(shí)間越長(zhǎng)，其淀粉糊化程度越高，對(duì)血糖影響也越大；食物做成泥糊狀會(huì)導(dǎo)致消化吸收加快，從而導(dǎo)致餐后血糖升高。

（5）注意減油限鹽：糖尿病患者為減少脂肪及鹽過(guò)量攝入，應(yīng)采取蒸、煮、燉、燜、水滑、溜、拌等烹飪方法，避免油煎、油炸、鹽腌。雞精、味精、醬油、咸菜、加工肉類(lèi)以及加工后的餅干、薯片、面包等含有隱形鈉鹽，5ml醬油=1g鹽，應(yīng)注意限制?？捎么?、檸檬汁、香料、蔥、姜等調(diào)味品代替部分鹽和醬油。

糖尿病患者至少應(yīng)保證一日三餐，與藥物作用時(shí)間、人體作息規(guī)律相適應(yīng)。糖尿病患者不吃晚餐，睡前血糖將維持在一個(gè)較低水平，在應(yīng)用降糖藥物的情況下，容易出現(xiàn)夜間無(wú)癥狀性低血糖，導(dǎo)致空腹血糖反跳性升高。體重指數(shù)及腰圍較低的患者夜間低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高。人體夜間一樣要消耗能量，午餐之后不再進(jìn)食，至次日清晨，身體將在十多個(gè)小時(shí)之內(nèi)得不到外源性能量供應(yīng)。長(zhǎng)時(shí)間禁食后機(jī)體會(huì)分解自身儲(chǔ)存的脂肪供能，脂肪的過(guò)多分解可能造成酮體的堆積，產(chǎn)生饑餓性酮癥。因此，糖尿病患者應(yīng)保證晚餐攝入。

如何吃晚餐才能對(duì)血糖更有利呢？首先進(jìn)餐時(shí)間不宜過(guò)晚，一般不超過(guò)晚上8點(diǎn)，過(guò)晚進(jìn)食可能會(huì)增加超重和肥胖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。其次晚餐能量攝入不宜過(guò)多，一般不超過(guò)全天能量的1/3。最后合理搭配，主食粗細(xì)搭配，副食葷素搭配。

辟谷，又稱(chēng)“絕谷”、“卻谷”、“斷谷”、“休糧”、“絕粒”，是我國(guó)道家傳統(tǒng)養(yǎng)生術(shù)法，它是通過(guò)“服餌”，限制能量攝入，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，并結(jié)合道家“服氣”、“吞津”、“導(dǎo)引”等，達(dá)到“氣滿不思食”狀態(tài)的一種方法。有報(bào)道認(rèn)為辟谷療法可減輕脾胃負(fù)擔(dān)，促進(jìn)人體由外部供能轉(zhuǎn)化為內(nèi)部供能，消耗體內(nèi)“糖濁”，現(xiàn)代部分研究認(rèn)為辟谷療法在一定范圍內(nèi)有降低體質(zhì)量、血脂、血糖，雙向調(diào)節(jié)血壓，改善胰島素抵抗，調(diào)節(jié)腸道菌群等作用。

但辟谷療法并不適用于所有糖尿病患者，且缺乏大規(guī)模臨床試驗(yàn)的支持，操作不當(dāng)可能會(huì)對(duì)人體造成損傷，容易發(fā)生低血糖、誘發(fā)酮癥，出現(xiàn)水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂等，應(yīng)在評(píng)估自身狀況并在專(zhuān)業(yè)人員指導(dǎo)下進(jìn)行。

運(yùn)動(dòng)鍛煉是防治糖尿病及其并發(fā)癥的干預(yù)手段之一，具有不可替代的作用。規(guī)律運(yùn)動(dòng)可以幫助改善糖尿病患者血糖調(diào)控，降低發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)抑制全球2型糖尿病的急速增長(zhǎng)極具現(xiàn)實(shí)意義。

建議成年糖尿病患者每周至少150分鐘（如每周5天、每次30分鐘）中等強(qiáng)度（50%～70%最大心率，運(yùn)動(dòng)時(shí)有點(diǎn)費(fèi)力，心跳和呼吸加快但不急促）的有氧運(yùn)動(dòng)。即使1次進(jìn)行短時(shí)的體育運(yùn)動(dòng)（如10分鐘），累計(jì)30分鐘/天，也是有益的。如無(wú)禁忌證，每周最好進(jìn)行2～3次抗阻運(yùn)動(dòng)，兩次鍛煉間隔≥48小時(shí)，鍛煉肌肉力量和耐力。有氧運(yùn)動(dòng)主要指包括大肌肉群反復(fù)持續(xù)參與的運(yùn)動(dòng)，可提高胰島素敏感性，增強(qiáng)氧化酶活性，改善血管的順應(yīng)性和反應(yīng)性，提高肺功能和免疫功能，并增加心輸出量。有氧運(yùn)動(dòng)包括步行、騎自行車(chē)、慢跑、健步走、跳繩、快走、騎自行車(chē)、游泳、跳舞、走跑交替、普拉提、打羽毛球、健身操、乒乓球、太極拳（劍）等?？棺柽\(yùn)動(dòng)是指肌肉在克服外來(lái)阻力時(shí)進(jìn)行的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，鍛煉部位應(yīng)包括上肢、下肢、軀干等主要肌肉群。抗阻運(yùn)動(dòng)可改善2型糖尿病患者血糖控制、降低胰島素抵抗、減少體脂肪量、控制血壓、增加力量和瘦體重。抗阻練習(xí)包括器械練習(xí)、自重練習(xí)或彈力帶練習(xí)等。

高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練（HIIT）采用短時(shí)間高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)與短時(shí)間低強(qiáng)度（或休息）運(yùn)動(dòng)交替進(jìn)行，可以降低體脂百分比，提高胰島素敏感性，改善心肺功能，改善血糖血脂，降低心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。身體狀況較好、更愿意選擇高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，或聲稱(chēng)沒(méi)有時(shí)間運(yùn)動(dòng)的患者，可采該取間歇性高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)。

患者只要感覺(jué)良好，一般不必因高血糖而推遲運(yùn)動(dòng)。如果在進(jìn)行劇烈的體力活動(dòng)時(shí)血糖>16.7mmol/L，則應(yīng)謹(jǐn)慎，確保其補(bǔ)充充足的水分。嚴(yán)重低血糖、糖尿病酮癥酸中毒等急性代謝并發(fā)癥、合并急性感染、增殖性視網(wǎng)膜病變、嚴(yán)重心腦血管疾?。ú环€(wěn)定性心絞痛、嚴(yán)重心律失常、一過(guò)性腦缺血發(fā)作）等情況下禁忌運(yùn)動(dòng)，病情控制穩(wěn)定后方可逐步恢復(fù)運(yùn)動(dòng)。

太極拳可改善胰島素抵抗和氧化應(yīng)激狀態(tài)，有效調(diào)節(jié)糖脂代謝、改善糖尿病癥狀。八段錦可改善患者胰島β細(xì)胞功能，提高基礎(chǔ)胰島素分泌，改善胰島素抵抗，增加組織對(duì)胰島素敏感性，從而達(dá)到輔助治療糖尿病的作用。此外，八段錦能增加膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)肌肉力量。對(duì)新發(fā)2型糖尿病患者的血糖、血脂及胰島素抵抗等均有明顯的改善作用。五禽戲、六字訣均可有效控制各時(shí)間點(diǎn)血糖及糖化血紅蛋白水平，減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

現(xiàn)代社會(huì)的職業(yè)類(lèi)型多為腦力勞動(dòng)，且大多數(shù)腦力勞動(dòng)者多靜少動(dòng)，缺乏體育運(yùn)動(dòng)，同時(shí)隨著生活水平的提高，攝入營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩，“食雜而不勞”正是現(xiàn)代社會(huì)很多糖尿病患者的真實(shí)寫(xiě)照，故中醫(yī)傳統(tǒng)功法特別適合作為此類(lèi)患者的基礎(chǔ)治療。此類(lèi)中醫(yī)健身運(yùn)動(dòng)具有通調(diào)氣血、暢達(dá)氣機(jī)、健運(yùn)脾胃、行氣活血、改善情緒等功效，從而起到平衡氣血陰陽(yáng)，調(diào)節(jié)五臟六腑的作用，使人體恢復(fù)健康的狀態(tài)。

糖尿病患者進(jìn)行傳統(tǒng)功法鍛煉時(shí)需注意以下幾點(diǎn)：

（1）按患者個(gè)體自身健康狀況在專(zhuān)業(yè)人員指導(dǎo)下鍛煉；

（2）糖尿病患者體質(zhì)較弱、抗病能力較低，鍛煉時(shí)盡量選擇空氣新鮮的場(chǎng)所進(jìn)行；

（3）穿著寬松的衣褲，選擇柔軟的鞋襪；

（4）告訴家屬鍛煉的地點(diǎn)、時(shí)間，佩戴身份卡（標(biāo)明姓名、家人聯(lián)系電話、住址、何種疾病），如果出現(xiàn)意外事件，便于他人及時(shí)幫助救治；

（5）鍛煉前做好熱身活動(dòng)，活動(dòng)好肌肉、關(guān)節(jié)，防止意外受傷情況發(fā)生；

（6）鍛煉時(shí)應(yīng)注意調(diào)身、調(diào)息、調(diào)心三調(diào)合一，做到肢體運(yùn)動(dòng)、呼吸鍛煉、意念運(yùn)用相配合；

（7）出現(xiàn)胸悶、心慌、大汗等不適，應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)，并尋求幫助；

（8）鍛煉時(shí)不可空腹，以免血糖過(guò)低，并避免過(guò)度運(yùn)動(dòng)及激烈運(yùn)動(dòng)；

（9）運(yùn)動(dòng)結(jié)束前應(yīng)進(jìn)行恢復(fù)性運(yùn)動(dòng)，以免出現(xiàn)機(jī)體疲勞、肌肉緊張酸痛等癥狀；

（10）鍛煉后及時(shí)補(bǔ)充水分及能量，及時(shí)更換衣服、鞋襪，防止感冒；

（11）鍛煉應(yīng)與藥物、飲食相互配合；

（12）循序漸進(jìn)，持之以恒。

2型糖尿病是一種以血糖增高為特征的慢性代謝性疾病，由于其病程長(zhǎng)、并發(fā)癥多，使得患者的心理狀態(tài)普遍受到影響。加之患者在漫長(zhǎng)的治療過(guò)程中，長(zhǎng)期行為控制、長(zhǎng)期用藥帶來(lái)的副作用以及終身血糖監(jiān)測(cè)不僅影響患者的日常工作、生活，也給患者及家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，長(zhǎng)此以往，勢(shì)必加重患者的心理應(yīng)激，使其產(chǎn)生煩躁、恐懼、焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。

焦慮、抑郁是最常見(jiàn)的不良情緒。2型糖尿病患者的抑郁患病率是非糖尿病患者的2倍。糖尿病痛苦是患者面對(duì)復(fù)雜糖尿病生活所產(chǎn)生的不良情緒反應(yīng)，包括憤怒、沮喪、恐懼、孤獨(dú)等。反復(fù)低血糖患者可表現(xiàn)出與低血糖相關(guān)的心理痛苦癥狀。社區(qū)糖尿病痛苦患病率高達(dá)50%以上。

長(zhǎng)期焦慮、抑郁，引起人體內(nèi)分泌功能異常，升糖激素分泌增多，胰島素的敏感性降低，機(jī)體對(duì)葡萄糖的利用減少，使血糖控制不佳，加之患者依從性變差，飲食、治療不能遵醫(yī)囑，加劇糖脂代謝異常，進(jìn)一步影響患者的情緒，最終形成惡性循環(huán)。抑郁與血糖波動(dòng)密切相關(guān)，抑郁情緒越嚴(yán)重，血糖波動(dòng)越明顯。在緊張狀態(tài)下，血壓、血脂和血糖會(huì)升高，尤其在高度緊張狀態(tài)下，這種趨勢(shì)更為明顯。

負(fù)性情緒可降低胰島素敏感性，進(jìn)而影響血糖控制，血糖控制不佳又進(jìn)一步加重患者的不良心理狀態(tài)，對(duì)治療和預(yù)后影響巨大，心理健康作為糖尿病管理的一部分，心理狀態(tài)的評(píng)估應(yīng)貫穿糖尿病治療的始終。

糖尿病患者日常情志調(diào)攝的方式有以下5點(diǎn)：

（1）情緒釋放（EFT）：是一種將中醫(yī)學(xué)與西方心理學(xué)相結(jié)合的方法，它以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論為指導(dǎo)，通過(guò)輕敲穴位配合眼動(dòng)、哼唱與數(shù)數(shù)等方式快速釋放負(fù)性情緒，其理論基礎(chǔ)是所有消極情緒都會(huì)阻礙身體能量的流動(dòng)，當(dāng)想到某種消極情緒時(shí)，輕叩經(jīng)絡(luò)穴位就能夠改變身體的能量流動(dòng)，從而消除消極情緒。

（2）情感宣泄：把心里的積郁與痛苦傾訴出來(lái)或以物擊、吶喊等運(yùn)動(dòng)方式來(lái)疏泄憤怒、抑郁或不良情緒?；颊呓?jīng)運(yùn)動(dòng)（擊打海綿墻或袋、拳擊手套、充氣發(fā)泄棒、充氣人、發(fā)泄球等）、高聲喊唱、涂鴉、書(shū)寫(xiě)、哭泣宣泄情感，可明顯減輕焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。

（3）冥想：是一種把思維、注意力集中當(dāng)下某一特定對(duì)象的個(gè)人訓(xùn)練，冥想時(shí)大腦不去關(guān)注外部世界或周?chē)l(fā)生的事，使大腦處于清醒但完全放松的狀態(tài)。正念冥想可影響情緒加工，提高個(gè)人情緒調(diào)節(jié)能力，增加個(gè)人積極情緒。

（4）音樂(lè)放松：能夠顯著減輕患者的焦慮抑郁情緒及消極應(yīng)對(duì)方式，增強(qiáng)積極應(yīng)對(duì)方式，改善生活質(zhì)量。

（5）運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)在提高胰島素敏感性、增加葡萄糖利用率的同時(shí)，還可消除緊張、減輕壓力，放松心情，減輕抑郁情緒。運(yùn)動(dòng)頻率≥５次／周是可明顯降低２型糖尿病抑郁的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。長(zhǎng)期習(xí)練八段錦、少林內(nèi)功、太極拳可促進(jìn)機(jī)體氣血運(yùn)行，平衡陰陽(yáng)，平和精神，有效調(diào)節(jié)糖尿病患者心理狀態(tài)，減少抑郁等負(fù)面情緒發(fā)生與發(fā)展。

吸煙與糖尿病及其并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。吸煙是糖化血紅蛋白升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。吸煙可損傷胰島β細(xì)胞功能，升糖激素升高，增加胰島素抵抗，從而增加糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)。吸煙可減慢神經(jīng)傳導(dǎo)速度，增加尿蛋白排泄率，損傷內(nèi)皮細(xì)胞功能，影響血脂控制，延遲傷口愈合，從而加速大血管、微血管、腎臟等并發(fā)癥的發(fā)生及發(fā)展。此外，吸煙可增加糖尿病患者勃起功能障礙、骨質(zhì)疏松、肺癌的患病率。

戒煙能顯著降低心血管疾病發(fā)生率及全因死亡率，延緩糖尿病的發(fā)展。戒煙能使高密度脂蛋白膽固醇水平升高而降低密度脂蛋白膽固醇，從而有利于預(yù)防糖尿病并發(fā)癥。因此，糖尿病患者應(yīng)盡早戒煙，以減少糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，降低吸煙相關(guān)的全因死亡率。

過(guò)量、長(zhǎng)期飲酒可損傷脾胃，降低胰島素敏感性，增加糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。另外，大量攝入酒精可能是2型糖尿患者勃起功能障礙患病率增加的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。對(duì)于容易發(fā)生低血糖的患者而言，即使少量飲酒也可能會(huì)加重氧化應(yīng)激反應(yīng)。不推薦糖尿病患者飲酒，若飲酒應(yīng)計(jì)算酒精中所含的總能量。女性一天飲酒的酒精量不超過(guò)15g，男性不超過(guò)25g（15g酒精相當(dāng)于350ml啤酒、150ml葡萄酒或45ml蒸餾酒）。每周飲酒不超過(guò)2次。應(yīng)警惕酒精可能誘發(fā)的低血糖，尤其是服用磺脲類(lèi)藥物或注射胰島素及胰島素類(lèi)似物的患者應(yīng)避免空腹飲酒并嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血糖。

因此，人們應(yīng)約束飲酒行為，盡量做到適量飲酒或不飲酒，即使飲酒，應(yīng)在血糖控制理想的情況下適量餐時(shí)飲酒，從而減少飲酒有關(guān)疾病的發(fā)生。

茶在2型糖尿病的膳食治療中將發(fā)揮越來(lái)越多的作用。飲茶可以預(yù)防糖尿病以及降低糖尿病相關(guān)的全死因死亡水平。綠茶、烏龍茶、紅茶均可改善糖代謝，減少糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且綠茶的抗氧化作用更強(qiáng)，2型糖尿病患者可適量攝入茶多酚或綠茶提取物。中藥藥茶六仙飲從調(diào)和五臟、平補(bǔ)陰陽(yáng)、顧護(hù)精氣神人手，可達(dá)到降血糖、降血脂、降血壓、安神、調(diào)理亞健康、抗衰、抗疲勞的目的。因此，糖尿病患者可以飲茶。

熬夜是指到了夜晚該睡覺(jué)的時(shí)候不睡。從內(nèi)分泌角度來(lái)說(shuō)，23點(diǎn)后睡覺(jué)就算熬夜。因此23點(diǎn)至凌晨3點(diǎn)這一時(shí)間段的睡眠質(zhì)量尤為關(guān)鍵。

熬夜對(duì)血糖的影響主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面：

（1）增加糖尿病患病率。首先，熬夜容易導(dǎo)致機(jī)體的抵抗力下降，增加糖尿病的患病率，尤其是有糖尿病家族史的人，更容易因熬夜而誘發(fā)糖尿病。其次熬夜會(huì)打破人體生物鐘，導(dǎo)致升血糖的激素分泌增多，從而引起次日空腹血糖升高。研究結(jié)果還表明，夜間興奮狀態(tài)能促使升糖激素分泌活躍性達(dá)到頂峰，。另外熬夜時(shí)大腦細(xì)胞和身體的各個(gè)器官組織仍保持一定的興奮性，增加了機(jī)體對(duì)葡萄糖的需求。

（2）影響糖尿病患者治療期間血糖控制。對(duì)糖尿病患者來(lái)說(shuō)，熬夜可能使其病情加重，血糖波動(dòng)加大。凌晨4點(diǎn)到上午9點(diǎn)，是血糖最容易升高的時(shí)段。如果早晨不按時(shí)起床、按時(shí)吃飯服藥，那糖尿病患者白天的血糖規(guī)律就會(huì)被徹底打亂，導(dǎo)致血糖的波動(dòng)，也會(huì)增加腎臟的負(fù)擔(dān)、對(duì)血管的危害，加重病情。對(duì)注射胰島素的患者，特別是服用中長(zhǎng)效胰島素的患者，如果因熬夜導(dǎo)致早晨不起床及時(shí)進(jìn)餐，容易發(fā)生低血糖。

為了身體健康和更好地調(diào)控血糖，建議不要熬夜。晚上睡覺(jué)的時(shí)間不要太遲，最好在22點(diǎn)之前，次日在6點(diǎn)至8點(diǎn)之間起床，將每天的睡眠時(shí)間保持在8小時(shí)左右。

減重有助于延緩糖尿病前期向2型糖尿病的進(jìn)展，也是肥胖相關(guān)2型糖尿病治療的重要環(huán)節(jié)。超重和肥胖的2型糖尿病患者通過(guò)合理的體重管理，不僅可以改善胰島素抵抗、血糖控制、血脂代謝、高血壓等，甚至可以實(shí)現(xiàn)部分糖尿病人群的“緩解”，即指患者在無(wú)降糖藥物治療的情況下，血糖仍可處于達(dá)標(biāo)或正常狀態(tài)。

針對(duì)超重和肥胖的2型糖尿病患者，體重減輕3%～5%是體重管理的基本要求。短期減重目標(biāo)為3～6個(gè)月減輕體重的5%～10%，對(duì)于已經(jīng)實(shí)現(xiàn)短期目標(biāo)的患者，應(yīng)進(jìn)一步制定長(zhǎng)期（例如1年）綜合減重計(jì)劃。超重和肥胖成人2型糖尿病患者的體重管理策略包括生活方式干預(yù)、使用具有減重作用的降糖藥或減肥藥、代謝手術(shù)等。

糖尿病高危人群的發(fā)現(xiàn)可以通過(guò)居民健康檔案、基本公共衛(wèi)生服務(wù)及機(jī)會(huì)性篩查（如在健康體檢中或在進(jìn)行其他疾病的診療時(shí)）等渠道。糖尿病篩查有助于早期發(fā)現(xiàn)糖尿病，提高糖尿病及其并發(fā)癥的防治水平。因此，應(yīng)針對(duì)高危人群進(jìn)行糖尿病篩查。 （1）糖尿病篩查的年齡和頻率：對(duì)于糖尿病高危人群，宜及早開(kāi)始進(jìn)行糖尿病篩查；首次篩查結(jié)果正常者，宜每1年至少重復(fù)篩查一次。 （2）糖尿病篩查的方法：對(duì)于具有至少一項(xiàng)危險(xiǎn)因素的高危人群應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行空腹血糖或任意點(diǎn)血糖篩查，其中空腹血糖篩查是簡(jiǎn)單易行的方法，宜作為常規(guī)的篩查方法，但有漏診的可能性。如果空腹血糖≥6.1mmol/L或隨機(jī)血糖≥7.8mmol/L，建議行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）。 推薦采用中國(guó)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表（表11），對(duì)20～74歲普通人群進(jìn)行糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。該評(píng)分表的制訂源自2007至2008年全國(guó)14省市的糖尿病流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)，評(píng)分值的范圍為0～51分，總分≥25分者應(yīng)進(jìn)行OGTT。

糖尿病患者平時(shí)需要監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目有：身高、體重、體重指數(shù)（BMI）、腰臀比；血糖儀進(jìn)行的毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)、持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)（CGM）、糖化血紅蛋白（HbA1c）和糖化白蛋白（GA）；血壓、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇及并發(fā)癥監(jiān)測(cè)，如視力、眼底、神經(jīng)系統(tǒng)(如踝反射、針刺覺(jué)、震動(dòng)覺(jué)、壓力覺(jué)、溫度覺(jué))、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、下肢和足部皮膚等。

目前的血糖監(jiān)測(cè)方法包括利用血糖儀進(jìn)行的毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)、持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)（CGM）、糖化血紅蛋白（HbA1c）和糖化白蛋白（GA）的檢測(cè)等。其中毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)包括患者自我血糖監(jiān)測(cè)（SMBG）及在醫(yī)院內(nèi)快速血糖檢測(cè)。 （1）毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)：建議所有糖尿病患者均需進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)（不同監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)的適用范圍見(jiàn)表12）。自我血糖監(jiān)測(cè)的頻率應(yīng)根據(jù)患者病情的實(shí)際需要來(lái)決定（見(jiàn)表13），兼顧有效性和便利性。例如每天輪換進(jìn)行餐前和餐后2小時(shí)的配對(duì)血糖監(jiān)測(cè)，能夠改善患者的HbA1c水平，且不影響生活質(zhì)量。 （2）糖化血紅蛋白（HbA1c）：HbA1c在臨床上已作為評(píng)估長(zhǎng)期血糖控制狀況的“金標(biāo)準(zhǔn)”，也是臨床決定是否需要調(diào)整治療的重要依據(jù)。標(biāo)準(zhǔn)的HbA1c檢測(cè)方法的正常參考值為4%～6%，在治療之初建議每3個(gè)月檢測(cè)1次，一旦達(dá)到治療目標(biāo)可每6個(gè)月檢查1次。對(duì)于患有貧血和血紅蛋白異常疾病的患者，HbA1c的檢測(cè)結(jié)果是不可靠的。

（3）糖化白蛋白（GA）：GA能反映糖尿病患者檢測(cè)前2～3周的平均血糖水平，其正常參考值為11%～17%。GA對(duì)短期內(nèi)血糖變化比HbA1c敏感，是評(píng)價(jià)患者短期糖代謝控制情況的良好指標(biāo)。但合并某些疾病如腎病綜合征、肝硬化等影響白蛋白更新速度時(shí)，GA檢測(cè)結(jié)果不可靠。 （4）持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)（CGM）：CGM是指通過(guò)葡萄糖傳感器連續(xù)監(jiān)測(cè)皮下組織間液的葡萄糖濃度變化的技術(shù)，可以提供更全面的血糖信息，了解血糖變化的特點(diǎn)。CGM包括回顧性CGM系統(tǒng)、實(shí)時(shí)CGM系統(tǒng)以及掃描式CGM系統(tǒng)等.

糖尿病患者自我血糖監(jiān)測(cè)的原則：

（1）采用生活方式干預(yù)控制糖尿病的患者，可根據(jù)需要有目的地通過(guò)血糖監(jiān)測(cè)了解飲食控制和運(yùn)動(dòng)對(duì)血糖的影響，從而調(diào)整飲食和運(yùn)動(dòng)方案。

（2）使用口服降糖藥者可每周監(jiān)測(cè)2～4次空腹或餐后2小時(shí)血糖。

（3）使用胰島素治療者可根據(jù)胰島素治療方案進(jìn)行相應(yīng)的血糖監(jiān)測(cè)。使用基礎(chǔ)胰島素的患者應(yīng)監(jiān)測(cè)空腹血糖，根據(jù)空腹血糖調(diào)整睡前胰島素的劑量；使用預(yù)混胰島素者應(yīng)監(jiān)測(cè)空腹和晚餐前血糖，根據(jù)空腹血糖調(diào)整晚餐前胰島素劑量，根據(jù)晚餐前血糖調(diào)整早餐前胰島素劑量，空腹血糖達(dá)標(biāo)后，注意監(jiān)測(cè)餐后血糖以優(yōu)化治療方案。

（4）特殊人群：圍手術(shù)期患者、低血糖高危人群、危重癥患者、老年患者、1型糖尿病患者的監(jiān)測(cè)，應(yīng)遵循以上血糖監(jiān)測(cè)的基本原則，實(shí)行個(gè)體化的監(jiān)測(cè)方案。

糖尿病患持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)，適用情況如下：

（1）1型糖尿病患者。

（2）需要胰島素強(qiáng)化治療的2型糖尿病患者。

（3）在自我血糖監(jiān)測(cè)下使用降糖治療的患者，仍出現(xiàn)下列情況之一，具體包括：

①無(wú)法解釋的嚴(yán)重低血糖或反復(fù)低血糖，無(wú)癥狀性低血糖、夜間低血糖；

②無(wú)法解釋的高血糖，特別是空腹高血糖；

③血糖波動(dòng)大；

④出于對(duì)低血糖的恐懼，刻意保持高血糖狀態(tài)的患者。

血糖的控制在糖尿病代謝管理中具有重要的意義。糖化血紅蛋白（HbA1c）是反映血糖控制狀況的主要指標(biāo)。制訂HbA1c控制目標(biāo)應(yīng)兼顧大血管、微血管獲益與發(fā)生不良反應(yīng)（低血糖、體重增加等）風(fēng)險(xiǎn)之間的平衡。HbA1c控制目標(biāo)應(yīng)遵循個(gè)體化原則，即根據(jù)患者的年齡、病程、健康狀況、藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)等因素實(shí)施分層管理。

（1）非妊娠成年2型糖尿病患者HbA1c的控制目標(biāo)為＜7%。

（2）年齡較輕、病程較短、預(yù)期壽命較長(zhǎng)、無(wú)并發(fā)癥、未合并心血管疾病的糖尿病患者在無(wú)低血糖或其他不良反應(yīng)的情況下可采取更嚴(yán)格的HbA1c控制目標(biāo)（如＜6.5%，甚至盡量接近正常）。

（3）年齡較大、病程較長(zhǎng)、有嚴(yán)重低血糖史、預(yù)期壽命較短、有顯著的微血管或大血管并發(fā)癥或嚴(yán)重合并癥的患者可采取相對(duì)寬松的HbA1c目標(biāo)（見(jiàn)圖5）。

（4）經(jīng)單純生活方式干預(yù)或使用不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)的降糖藥物治療后達(dá)到HbA1c≤6.5%且未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的非老年患者無(wú)需減弱降糖治療強(qiáng)度。

圖5

HbA1c雖然是反映血糖控制狀況的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但也存在不足，如不能反映即刻血糖水平，也不能反映血糖的波動(dòng)情況。自我血糖監(jiān)測(cè)（SMBG）和持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)（CGM）可以很好地彌補(bǔ)HbA1c的上述不足。推薦一般成人2型糖尿病患者SMBG的空腹血糖控制目標(biāo)為4.4～7.0mmol/L，非空腹血糖目標(biāo)為＜10.0mmol/L。

空腹血糖和非空腹血糖目標(biāo)也應(yīng)個(gè)體化，老年患者、低血糖高風(fēng)險(xiǎn)患者、預(yù)期壽命較短、有嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥的患者可適當(dāng)放寬。

空腹（餐前）血糖、餐后2小時(shí)血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）和糖化白蛋白（GA）、葡萄糖目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間(TIR)、血糖波動(dòng)四項(xiàng)指標(biāo)：血糖水平的標(biāo)準(zhǔn)差（SDBG)（正常參考值＜2.0mmol/L）、餐后血糖波動(dòng)幅度(PPGE)（正常參考值＜2.2mmol/L）、最大血糖波動(dòng)幅度(LAGE)（正常參考值＜4.4mmol/L）、日間血糖平均絕對(duì)差（MODD）等相關(guān)指標(biāo)。

糖化血紅蛋白（HbA1c）測(cè)定用于評(píng)價(jià)糖尿病的治療控制程度。血紅蛋白A1是主要的HbA1c成分，正常情況下體內(nèi)HbA1c約占血紅蛋白總量6%～8%，無(wú)性別、年齡、種族的差別。糖尿病時(shí)HbA1c較正常人高2～3倍。且與過(guò)去的2～3個(gè)月間的空腹血糖水平密切相關(guān)。血糖濃度越高，HbA1c的相對(duì)百分率越高。HbA1c在糖尿病病程中下降緩慢。在糖尿病被控制和血糖濃度下降的患者HbA1c仍升高，故測(cè)定HbA1c能反映出過(guò)去2～3個(gè)月的血糖平均水平，但不能反映近期的血糖水平。

胰島功能對(duì)于指導(dǎo)糖尿病的臨床分型、病情評(píng)估、用藥選擇和預(yù)后判斷有十分重要的價(jià)值。

患糖尿病后，無(wú)論是空腹胰島素還是胰島素釋放試驗(yàn)分泌曲線均較常人有明顯不同。一是胰島素分泌減少，空腹胰島素水平降低；二是胰島素分泌遲緩，高峰延遲。1型糖尿病患者空腹血漿胰島素水平明顯低于正常，服糖刺激后其胰島素釋放也不能隨血糖升高而上升。2型糖尿病患者空腹胰島素水平可正常，也可增高或稍低于正常，但往往分泌延遲，高峰后移。

C肽是胰島素的“孿生兄弟”，擁有一個(gè)共同的前體（胰島素原），C肽濃度可間接反映胰島素濃度。C肽不被肝臟酶滅活，半衰期比胰島素長(zhǎng)，經(jīng)腎臟直接從尿中排泄，不受胰島抗體干擾，對(duì)接受胰島素治療的患者，可直接測(cè)定C肽濃度，以判斷患者胰島功能，有助于糖尿病的臨床分型，還可鑒別低血糖原因，有助于胰島細(xì)胞瘤的診斷及判斷胰島素瘤手術(shù)效果。

胰島功能的定期評(píng)估是糖尿病患者定期隨訪的重要內(nèi)容之一，正確評(píng)估胰島β細(xì)胞功能有助于醫(yī)生對(duì)患者疾病情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察和準(zhǔn)確評(píng)價(jià)，及時(shí)調(diào)整和制定合理的個(gè)性化治療方案。

糖尿病是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，糖尿病患者常常合并高血壓、血脂紊亂等是心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，糖尿病患者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加2～4倍。大量臨床證據(jù)顯示，嚴(yán)格控制血糖對(duì)減少2型糖尿病患者的心血管疾病發(fā)生及其死亡風(fēng)險(xiǎn)作用有限，尤其是病程長(zhǎng)、年齡大和已經(jīng)發(fā)生過(guò)心血管疾病或伴有多個(gè)心血管風(fēng)險(xiǎn)因素的患者。然而，對(duì)多重危險(xiǎn)因素的綜合干預(yù)可顯著改善糖尿病患者心血管疾病的發(fā)生和死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此，糖尿病確診時(shí)及以后，至少應(yīng)每年評(píng)估心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)因素，評(píng)估的內(nèi)容包括心血管病史、年齡、吸煙、高血壓、血脂紊亂、肥胖特別是腹型肥胖、早發(fā)心血管疾病的家族史、腎臟損害（尿白蛋白排泄率增高等）、心房顫動(dòng)（可導(dǎo)致卒中）。

糖尿病患者首次就診時(shí)及隨訪過(guò)程中應(yīng)常規(guī)測(cè)量血壓，應(yīng)推薦糖尿病患者監(jiān)測(cè)家庭血壓，以提高糖尿病患者的高血壓知曉率、治療率與控制率。當(dāng)診室血壓測(cè)量確診高血壓后，鑒于糖尿病患者易出現(xiàn)夜間血壓增高和清晨高血壓現(xiàn)象，建議患者進(jìn)行家庭血壓測(cè)量和必要時(shí)24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，便于有效地進(jìn)行血壓管理。

2型糖尿病患者除特征性的血糖升高以外，往往伴有血脂代謝紊亂。所以糖尿病患者每年至少應(yīng)檢查1次血脂。接受調(diào)脂藥物治療者，4～12周后檢查患者的依從性和生活方式、血脂改變的情況，通過(guò)復(fù)查血脂了解患者對(duì)降脂藥的反應(yīng)，及早發(fā)現(xiàn)藥物的不良反應(yīng)，根據(jù)需要每3～12個(gè)月重復(fù)1次。

糖尿病并發(fā)癥包括急性和慢性并發(fā)癥兩種。糖尿病酮癥酸中毒（DKA）和高滲性高血糖狀態(tài)為急性并發(fā)癥，其發(fā)生常有誘因，包括急性感染、胰島素不適當(dāng)減量或突然中斷治療、飲食不當(dāng)、胃腸疾病、腦卒中、心肌梗死、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩、精神刺激等。因此，預(yù)防糖尿病急性并發(fā)癥以去除誘因?yàn)橹饕侄巍?

糖尿病慢性并發(fā)癥主要包括：糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病下肢動(dòng)脈病變、糖尿病足病等。

（1）糖尿病腎?。禾悄虿∧I病危險(xiǎn)因素包括不良生活習(xí)慣、年齡、病程、血糖、血壓、肥胖（尤其是腹型肥胖）、血脂、尿酸、環(huán)境污染物等。腎功能減退和患者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)。糖尿病腎病診斷主要依賴(lài)于尿白蛋白和估算的腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）測(cè)定，以降糖和降壓為基礎(chǔ)的綜合治療、規(guī)律隨訪可改善糖尿病腎病患者的預(yù)后。

（2）糖尿病視網(wǎng)膜病變：糖尿病視網(wǎng)膜病變的主要危險(xiǎn)因素包括糖尿病病程、高血糖、高血壓和血脂紊亂等。良好地控制血糖、血壓和血脂可預(yù)防或延緩進(jìn)展。同時(shí)糖尿病患者應(yīng)在診斷后及早進(jìn)行眼病篩查，定期復(fù)查。

（3）糖尿病神經(jīng)病變：血糖、血壓、血脂、體重等良好的代謝管理及戒煙等是預(yù)防糖尿病神經(jīng)病變發(fā)生的重要措施，尤其是血糖控制至關(guān)重要。定期進(jìn)行神經(jīng)病變的篩查及評(píng)估，重視足部護(hù)理，可以降低足部潰瘍的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

（4）糖尿病足?。簭?qiáng)調(diào)“預(yù)防重于治療”。所有糖尿病患者每年進(jìn)行全面的足部檢查，以前有無(wú)大血管及微血管病變的病史，評(píng)估目前神經(jīng)病變的癥狀（疼痛、燒灼、麻木感、感覺(jué)異常）和下肢血管疾病（下肢疲勞、跛行）以確定潰瘍和截肢的危險(xiǎn)因素。

糖尿病神經(jīng)病變及足病患者及其家屬的教育內(nèi)容包括：每天檢查雙足，特別是足趾間；有時(shí)需要有經(jīng)驗(yàn)的他人來(lái)幫助檢查足；定期洗腳，用干布擦干，尤其是擦干足趾間；洗腳時(shí)的水溫要合適，低于37℃；不宜用熱水袋、電熱器等物品直接保暖足部；避免赤足行走；避免自行修剪胼胝或用化學(xué)制劑來(lái)處理胼胝或趾甲；穿鞋前先檢查鞋內(nèi)有否異物或異常；不穿過(guò)緊的或毛邊的襪子或鞋；足部皮膚干燥可以使用油膏類(lèi)護(hù)膚品；每天換襪子；不穿高過(guò)膝蓋的襪子；水平地剪趾甲；由專(zhuān)業(yè)人員修除胼胝或過(guò)度角化的組織；一旦有問(wèn)題，及時(shí)至專(zhuān)科醫(yī)師或護(hù)士處診治。

（5）糖尿病下肢動(dòng)脈病變：糖尿病下肢動(dòng)脈病變的規(guī)范化防治包括3個(gè)部分，即一級(jí)預(yù)防（防止或延緩發(fā)生）、二級(jí)預(yù)防（緩解癥狀，延緩進(jìn)展）和三級(jí)預(yù)防（血運(yùn)重建，降低截肢和心血管事件發(fā)生）。

1型糖尿病是由于胰島素的絕對(duì)缺乏引起的，一般來(lái)說(shuō)是需要終生用藥的，目前有移植治療運(yùn)用到1型糖尿病患者身上，但仍存在一些技術(shù)問(wèn)題，尚未有新的突破。

2型糖尿病早期患者通過(guò)生活方式干預(yù)或強(qiáng)化治療，胰島自身功能恢復(fù)良好，也可以一段時(shí)間內(nèi)，甚至數(shù)年之內(nèi)不需要藥物治療，只通過(guò)飲食和運(yùn)動(dòng)就可以控制好血糖。臨床研究也顯示，通過(guò)生活方式干預(yù)、醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療、短期藥物治療或減重手術(shù)治療可以使一些糖尿病患者的糖尿病“緩解”。糖尿病緩解臨床試驗(yàn)（DiRECT）研究顯示，5年內(nèi)的糖尿病合并肥胖患者減重后，糖尿病緩解率為46%，且減重越多，糖尿病緩解率越高，當(dāng)體重減輕＞15kg時(shí)，2型糖尿病的完全緩解率可達(dá)86%。但《糖尿病緩解專(zhuān)家共識(shí)》指出糖尿病緩解狀態(tài)并非永久，仍需每年隨訪，確定糖尿病緩解狀態(tài)的存續(xù)。到了后期，胰島功能慢慢衰退，血糖再次回升，可能還是需要再次使用降糖藥物的。因此，2型糖尿病緩解的患者仍需定期隨訪復(fù)查。

妊娠糖尿病患者在終止妊娠后，有些人的血糖可恢復(fù)正常，不需要終身使用降糖藥物?？稍诜置浜?～8個(gè)月進(jìn)行糖耐量試驗(yàn)，重新評(píng)估是否是真的糖尿病。如果是糖尿病，需要繼續(xù)治療。若為妊娠導(dǎo)致的血糖升高，繼續(xù)觀察，定期監(jiān)測(cè)血糖，防止糖尿病的發(fā)生。

藥物引起的糖尿病，要停用相關(guān)藥物。內(nèi)分泌疾病引起的糖尿病，需要治療原發(fā)病。但一些胰腺手術(shù)、或者是得了重癥的胰腺炎、肝源性糖尿病如難以逆轉(zhuǎn)的嚴(yán)重肝硬化等，這些患者因原發(fā)病無(wú)法治愈必須終身使用降糖藥物或胰島素。還有一些由于遺傳因素疾病、基因異常和缺陷引起的糖尿病，也需要終身用藥。

《緩解2型糖尿病中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》指出：2型糖尿病可以緩解。

2型糖尿病緩解是指患者在無(wú)降糖藥物治療的情況下，血糖仍可處于達(dá)標(biāo)或正常狀態(tài)。目前對(duì)于2型糖尿病緩解的定義、標(biāo)準(zhǔn)、緩解時(shí)長(zhǎng)等方面尚待進(jìn)一步達(dá)成共識(shí)和開(kāi)展研究。需要強(qiáng)調(diào)的是，“緩解”不等于“治愈”，目前沒(méi)有2型糖尿病被治愈的證據(jù)，2型糖尿病“緩解”后，即使繼續(xù)保持導(dǎo)致緩解或其他替代的措施，但有的患者血糖水平仍會(huì)再次升高至需要應(yīng)用藥物的水平。

2021年ADA發(fā)布“2型糖尿病緩解的定義和解釋”，建議將患者停用降糖藥物至少3月后，HbA1c＜6.5%作為2型糖尿病緩解的標(biāo)準(zhǔn)。但在有些情況下，如存在血紅蛋白變異、疾病影響紅細(xì)胞生存時(shí)間以及HbA1c檢測(cè)方法不規(guī)范等，HbA1c不能反應(yīng)真實(shí)血糖水平，可以用FBG＜7.0mmol/L或通過(guò)連續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)（CGM）估算的糖化血紅蛋白（eAlc）＜6.5%，作為2型糖尿病緩解的替代標(biāo)準(zhǔn)。在確定處于2型糖尿病緩解狀態(tài)后，仍需要每年復(fù)查HbA1c。

中醫(yī)緩解2型糖尿病的方法：

（1）強(qiáng)化生活方式干預(yù)：

①食膳療法：飲食治療是2型糖尿病綜合治療的基石，食療藥膳干預(yù)作為2型糖尿病的主要干預(yù)措施，可以幫助實(shí)現(xiàn)部分2型糖尿病的緩解。

②運(yùn)動(dòng)鍛煉療法：運(yùn)動(dòng)鍛煉是糖尿病治療的基礎(chǔ)手段，也是實(shí)現(xiàn)2型糖尿病緩解的措施之一，規(guī)律運(yùn)動(dòng)有助于調(diào)控糖、脂代謝，增加胰島素敏感性，減輕體重，減少心血管危險(xiǎn)因素，并增加幸福感。現(xiàn)代研究表明，太極拳、八段錦等中醫(yī)養(yǎng)生運(yùn)動(dòng)可有效降低糖尿病患者血糖、血脂、糖化血紅蛋白及BMI，改善胰島素抵抗，提升生活質(zhì)量。

③情志療法：可借助情志之間的相互制約作用來(lái)進(jìn)行患者的日常心理干預(yù)，從而達(dá)到調(diào)攝患者情志狀態(tài)、增加信心及治療依從性的目的。日?？刹捎靡郧閯偾榉ㄒ约耙魄橐仔苑ㄟM(jìn)行日常情志調(diào)攝。

（2）活用“辨病-辨證-辨體”的“三辨診療模式”緩解2型糖尿病：臨床上對(duì)于痰濁中阻型、濕熱內(nèi)蘊(yùn)型、氣陰兩虛型、脾腎氣虛型、肝郁脾虛型、熱盛傷津型等2型糖尿病采用辨證論治。對(duì)于無(wú)癥狀可辨證的2型糖尿病痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、血瘀質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、平和質(zhì)患者，可進(jìn)行“辨體調(diào)治”。

（3）辨證使用中成藥：主要有參芪降糖顆粒、麥芪降糖丸、津力達(dá)顆粒、糖尿康片、黃連降糖濁丸等。

(4)藥茶療法：六仙飲、降糖茶等可協(xié)助降糖，另外綠茶、烏龍茶、紅茶均可改善糖代謝，減少糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

（5）中醫(yī)外治特色療法：中醫(yī)可以通過(guò)減肥治療調(diào)節(jié)人體氣血陰陽(yáng)、祛邪扶正，中醫(yī)治療肥胖的外治法包括針刺、灸法、推拿、穴位貼敷、穴位埋線和刮痧等，臨床證實(shí)確有療效，在治療肥胖、控制血糖方面廣泛應(yīng)用。

中醫(yī)緩解2型糖尿病的優(yōu)勢(shì)：

（1）審證求因：以純中藥緩解2型糖尿病的思維與“審證求因”的理念為指導(dǎo)，以中醫(yī)“整體觀念”、“辨證論治”為原則，以求“良效、穩(wěn)效、長(zhǎng)效”，最大限度達(dá)到“藥停效在”的“療效久遠(yuǎn)”效果。

（2）改善癥狀快，有利于樹(shù)立緩解信心：采用中醫(yī)藥干預(yù)治療糖尿病，能夠有效緩解“三多一少”等癥狀，提高患者依從性和自信心，有利于中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)的發(fā)揮與傳承。

（3）血糖平穩(wěn)達(dá)標(biāo)后少反彈、少波動(dòng)：跟蹤隨訪發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)運(yùn)用純中醫(yī)治療的肥胖型2型糖尿病患者，可達(dá)到長(zhǎng)期停藥血糖正常平穩(wěn)無(wú)波動(dòng)，糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)。

（4）有效地改善胰島β細(xì)胞功能：基于改善胰島素敏感性、恢復(fù)胰島β細(xì)胞功能為出發(fā)點(diǎn)，使用中醫(yī)治療后可明顯改善胰島β細(xì)胞功能缺陷緩解2型糖尿病。

（5）減重調(diào)糖調(diào)脂：現(xiàn)代2型糖尿病發(fā)病人群中肥胖脂高者居多，中醫(yī)辨證治療針對(duì)化痰降濁祛脂減肥對(duì)2型糖尿病逆轉(zhuǎn)緩解優(yōu)勢(shì)更大。

通過(guò)適當(dāng)?shù)纳罡深A(yù)可使血糖逆轉(zhuǎn)為正常。具體措施如下：

（1）合理飲食：糖尿病前期要注意合理膳食，采用以谷類(lèi)食物為主，輔以高膳食纖維、低鹽低糖低脂肪的多樣化膳食模式，可以使胰島功能得到一定程度的恢復(fù)。在日常飲食中，可以適當(dāng)多吃粗糧，或粗細(xì)合理搭配，保持均衡的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。限制總熱量和脂肪的攝入。少吃或不吃動(dòng)物內(nèi)臟，油炸食品，各類(lèi)甜品等。還可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下，適當(dāng)?shù)剡x擇一些藥膳，藥茶等。

（2）恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉：每周至少保持150分鐘（每周運(yùn)動(dòng)5天，每次30分鐘）中等強(qiáng)度（運(yùn)動(dòng)時(shí)有點(diǎn)用力，心跳和呼吸加快但不急促）的有氧運(yùn)動(dòng)。

（3）調(diào)暢情志：八段錦、心身樁等傳統(tǒng)功法講究“形、息、意”的協(xié)調(diào)統(tǒng)一，已有大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，可改善糖脂代謝、提高生活質(zhì)量。太極拳等可改善心理狀況，中醫(yī)五音（音樂(lè)）療法、疏肝解郁類(lèi)中藥可減輕糖尿病前期患者焦慮抑郁狀態(tài)，有利于血糖控制。

（4）控制體重：通過(guò)控制體重，使超重或肥胖者BMI達(dá)到或接近24kg/m2。

（5）醫(yī)學(xué)監(jiān)督、定期隨訪：逆轉(zhuǎn)前三個(gè)月，可以在醫(yī)學(xué)監(jiān)督下密集進(jìn)行，效果明顯更好。

（6）藥物干預(yù)：低風(fēng)險(xiǎn)者按照以上生活方式干預(yù)6個(gè)月后，再做一次OGTT篩查試驗(yàn)，如果仍未達(dá)預(yù)期干預(yù)目標(biāo)（空腹血糖＜6.1mmol/l，餐后2小時(shí)血糖＜7.8mmol/l)或高血糖進(jìn)展和（或）無(wú)法嚴(yán)格遵守生活方式者可考慮啟動(dòng)藥物干預(yù)；高風(fēng)險(xiǎn)者或具有健康需求、有經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療條件者，可考慮生活方式干預(yù)同時(shí)啟動(dòng)藥物治療。

（7）藥物/手術(shù)減肥：如果生活方式加藥物還是不能逆轉(zhuǎn)高血糖，對(duì)于減肥問(wèn)題還沒(méi)有解決的患者，就要考慮藥物減肥甚至是手術(shù)減肥。

糖尿病患者控制血糖宜平穩(wěn)。當(dāng)人體血液中葡萄糖濃度忽高忽低波動(dòng)大時(shí)，非常容易導(dǎo)致組織細(xì)胞形態(tài)和功能的損害。尤其因血糖波動(dòng)幅度過(guò)大而引發(fā)的低血糖對(duì)身體帶來(lái)的傷害更大。為了使糖尿病患者血糖更平穩(wěn)，要做到以下方面：

（1）合理飲食：每天控制好總熱量，堅(jiān)持定時(shí)定量飲食習(xí)慣，以減少血糖的波動(dòng)。糖尿病患者不僅要限糖，鹽的攝取量也要控制。尤其是老年糖尿病患者，同時(shí)患有高血壓、慢性腎病等，更應(yīng)該減少鈉鹽的攝取量，在保證營(yíng)養(yǎng)足夠的基礎(chǔ)上，盡量的清淡飲食。

（2）規(guī)律運(yùn)動(dòng)：規(guī)律運(yùn)動(dòng)有助于調(diào)控糖脂代謝，減輕體重，增加胰島素敏感性，避免血糖波動(dòng)。

（3）定期監(jiān)測(cè)：糖尿病患者規(guī)范的監(jiān)測(cè)血糖能更清楚自己的血糖情況，也可以了解到生活中哪些食物或者行為可以影響血糖，幫助糖尿病患者更好的規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，減少血糖的波動(dòng)。

（4）戒煙、適當(dāng)限酒：吸煙對(duì)糖尿病患者血管及神經(jīng)等會(huì)造成傷害，酒精會(huì)讓血糖受到影響而不穩(wěn)定，部分糖尿病患者空腹飲酒容易出現(xiàn)低血糖，導(dǎo)致血糖起伏不定，建議戒煙、適當(dāng)限酒。

（5）規(guī)律用藥：目前糖尿病雖尚無(wú)法根治，但經(jīng)生活方式干預(yù)或強(qiáng)化治療后，部分患者可達(dá)到“緩解”狀態(tài)。對(duì)于胰島功能尚可的2型糖尿病患者來(lái)說(shuō)，經(jīng)過(guò)中醫(yī)整體觀念、辨證論治思想指導(dǎo)下，以辨病為基礎(chǔ)，辨證為核心，辨體為補(bǔ)充，重視疾病、證候、體質(zhì)之間的內(nèi)在聯(lián)系，從整體調(diào)控以達(dá)糖尿病的緩解/逆轉(zhuǎn)狀態(tài)。目前糖尿病患者除少部分“緩解”外，大部分仍需長(zhǎng)期規(guī)律應(yīng)用降糖藥物，有些糖尿病患者隨意停藥后會(huì)出現(xiàn)血糖波動(dòng)，應(yīng)在血糖規(guī)律監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上按時(shí)按量按照醫(yī)囑用藥。