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慢性阻塞性肺疾病是一種異質(zhì)性疾病，其特征為慢性呼吸道癥狀（呼吸困難、咳嗽、咳痰），這是由于氣道（支氣管炎、細(xì)支氣管炎）和/或肺泡異常（肺氣腫）所致，引起持續(xù)進(jìn)行性加重的氣流受限。

氣流阻塞用肺功能進(jìn)行檢測(cè)，提示存在“不完全可逆的氣流受限”，第一秒鐘內(nèi)呼出氣體的體積（FEV1）占用力肺活量（FVC）的70%以下。

慢阻肺通常與環(huán)境因素和患者自身因素有關(guān)。環(huán)境因素是長(zhǎng)期接觸有害顆?；驓怏w（如吸煙、空氣污染、職業(yè)粉塵、化學(xué)物質(zhì)等）。自身因素包括遺傳、肺發(fā)育異常等。

肺脹是中醫(yī)病名，首次出現(xiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，因肺氣脹滿，不能斂降而得名。多由于反復(fù)外感、久病正虛、年老體弱等原因，致使慢性肺部疾病反復(fù)發(fā)作，從而導(dǎo)致肺臟宣降失職，肺部脹悶。常表現(xiàn)為咳嗽咳痰，胸悶氣促，喘息憋悶，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸困難、心悸浮腫、暈厥昏迷等危重情況。肺脹可見(jiàn)于西醫(yī)的慢阻肺、肺源性心臟病等疾病。

支氣管擴(kuò)張是一種影像學(xué)表現(xiàn)，由于嚴(yán)重或反復(fù)的呼吸道感染，導(dǎo)致氣管壁結(jié)構(gòu)改變，出現(xiàn)支氣管異常持續(xù)擴(kuò)張。支氣管擴(kuò)張癥是指因支氣管擴(kuò)張帶來(lái)的一系列癥狀，主要表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽咳痰，且多為膿痰、或伴反復(fù)咯血、呼吸困難等，其中反復(fù)咳嗽咳痰、呼吸困難癥狀與慢阻肺有相似之處。部分慢阻肺患者胸部CT呈現(xiàn)出支氣管擴(kuò)張的改變，此類患者有更嚴(yán)重的臨床癥狀、更頻繁的急性加重以及更高的死亡率。

肺氣腫是一種病理改變，常見(jiàn)于慢阻肺患者，可通過(guò)胸部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。肺氣腫是肺實(shí)質(zhì)的結(jié)構(gòu)破壞，表現(xiàn)為肺泡的彈性回縮力降低，氣道的牽拉作用喪失，致使氣道易于塌陷。氣道塌陷后肺泡內(nèi)氣體滯留，呈現(xiàn)過(guò)度充氣狀態(tài)。肺泡氣腔擴(kuò)大最終可發(fā)展為肺大泡，導(dǎo)致肺功能喪失。肺氣腫患者的癥狀主要為活動(dòng)后氣短，嚴(yán)重程度視肺氣腫范圍而定。典型肺氣腫患者胸廓前后徑增大，從正常的扁平胸變成桶狀胸，呼吸運(yùn)動(dòng)程度減弱。除慢阻肺以外，還有多種原因可以導(dǎo)致肺氣腫，如老年性肺氣腫、代償性肺氣腫等。

慢阻肺和慢性支氣管炎的共有癥狀是反復(fù)咳嗽咳痰，氣短是慢阻肺的標(biāo)志性癥狀，部分慢支患者可伴有喘息。兩者主要區(qū)別在于肺功能檢查結(jié)果，慢阻肺表現(xiàn)為不可逆的氣流受限。但部分慢支患者可發(fā)展為慢阻肺。每年咳嗽、咳痰或有喘息持續(xù)3個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間，連續(xù)2年或2年以上，并由專業(yè)醫(yī)生排除其他疾病后，才可診斷為慢性支氣管炎。當(dāng)患者確診為慢性支氣管炎時(shí)，應(yīng)積極接受治療。

社區(qū)獲得性肺炎是指在社區(qū)獲得，由細(xì)菌、病毒等病原體引起的肺實(shí)質(zhì)感染性疾病。常見(jiàn)的癥狀有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難等，此類癥狀亦可見(jiàn)于慢阻肺急性加重患者。兩者主要區(qū)別在于病程長(zhǎng)短及肺功能的損傷。慢阻肺患者通常病程長(zhǎng)，咳嗽、咳痰反復(fù)發(fā)作，肺功能提示不可逆的氣流受限。社區(qū)獲得性肺炎患者病程短，治療后肺功能可恢復(fù)到感染前水平。慢阻肺患者由于氣流受限呼吸功能減弱，是社區(qū)獲得性肺炎的高危人群。

支氣管哮喘簡(jiǎn)稱“哮喘”，多見(jiàn)于兒童或青壯年，具有遺傳傾向。最重要的激發(fā)因素可能是接觸變應(yīng)原，如塵螨、花粉、草粉、奶制品、海鮮、某些藥物等，肺功能提示氣流明顯受限，表現(xiàn)為喘息氣促、胸悶或咳嗽等癥狀，多發(fā)作于夜間或凌晨。經(jīng)過(guò)規(guī)范治療，癥狀可明顯緩解，肺功能恢復(fù)正常。慢阻肺則多見(jiàn)于中老年人，高危因素是吸入有害顆粒，如煙草、生物燃料等，一般無(wú)遺傳傾向，肺功能提示氣流受限不可逆。臨床發(fā)現(xiàn)部分慢阻肺患者合并哮喘，治療方案應(yīng)兼顧兩種疾病。

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）的發(fā)生與上氣道的解剖學(xué)狹窄直接相關(guān)，與慢阻肺是完全不同的疾病。本病有家族聚集性和遺傳傾向，多數(shù)患者肥胖或超重，存在上呼吸道的解剖結(jié)構(gòu)狹窄。本病的癥狀表現(xiàn)為白天過(guò)度嗜睡、煩躁不安、打鼾、反復(fù)覺(jué)醒和早晨頭痛，可根據(jù)睡眠史和多導(dǎo)睡眠圖診斷，治療可應(yīng)用持續(xù)氣道正壓通氣、口腔矯正器，對(duì)部分病例可行手術(shù)治療。有些慢阻肺患者同時(shí)也患有阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，這部分患者預(yù)后更差，因?yàn)樵谒咂陂g，更頻繁地出現(xiàn)低氧血癥和高碳酸血癥，以及更多的心律失常。

由于慢阻肺患者的肺功能下降，持續(xù)存在呼吸困難、咳嗽咳痰，需要長(zhǎng)期用藥，反復(fù)出現(xiàn)急性加重等原因，容易出現(xiàn)各種合并癥。合并癥包括心血管疾?。ㄐ牧λソ?、缺血性心臟病、心律失常、外周血管疾病、高血壓），骨質(zhì)疏松癥，焦慮與抑郁，代謝綜合征和糖尿病，胃食管反流病，肺癌，支氣管擴(kuò)張，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，認(rèn)知功能障礙等。慢阻肺合并癥會(huì)顯著影響患者生活質(zhì)量、增加急性加重頻率、縮短生存期。一般來(lái)說(shuō)，合并癥的存在不應(yīng)改變慢阻肺治療，無(wú)論是否存在慢阻肺，合并癥的治療應(yīng)按常規(guī)進(jìn)行。

慢阻肺是最常見(jiàn)的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，根據(jù)阻塞性肺疾病負(fù)擔(dān)（The Burden of Obstructive Lung Disease, BOLD）等流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，其患病率約10.3%，并且隨著發(fā)展中國(guó)家吸煙率的升高和發(fā)達(dá)國(guó)家人口老齡化加劇，慢阻肺的患病率在未來(lái)40年將繼續(xù)上升。

2018年中國(guó)成人肺部健康研究（The China Pulmonary Health study, CPH）顯示，20歲及以上成人慢阻肺患病率為8.6%，40歲以上人群患病率高達(dá)13.7%，估算我國(guó)患者數(shù)近1億，占全球慢阻肺患者人數(shù)的四分之一。慢阻肺在我國(guó)的發(fā)病率呈現(xiàn)高態(tài)勢(shì)，已經(jīng)成為僅次于高血壓、糖尿病的中國(guó)第三大常見(jiàn)慢性病。

目前慢阻肺男女患病率在不同國(guó)家的調(diào)查結(jié)果有差異，大多數(shù)流行病學(xué)研究表明男性患病率高于女性。但這個(gè)結(jié)果存在爭(zhēng)議，一些研究表明，女性可能比男性更容易受到吸煙的有害影響。在我國(guó)，男性慢阻肺患病率為11.9%，遠(yuǎn)高于女性5.4%的數(shù)據(jù)。這可能是由于我國(guó)男性吸煙較多導(dǎo)致。

研究顯示，較低的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位是患慢阻肺的危險(xiǎn)因素之一。我國(guó)農(nóng)村地區(qū)慢阻肺的患病率為9.6%，顯著高于城市地區(qū)的7.4%，估計(jì)農(nóng)村地區(qū)慢阻肺患病人口達(dá)5970萬(wàn)。這可能與農(nóng)村地區(qū)居民社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位不高、營(yíng)養(yǎng)狀況差、并且長(zhǎng)期接觸生物燃料，比如燒柴火、燒煤等因素有關(guān)。

研究表明，年齡通常被列為慢性阻塞性肺病的危險(xiǎn)因素。肺功能在20-25歲（女性較早）達(dá)到峰值，隨著年齡的增長(zhǎng)，肺的生理功能下降，但目前尚不清楚自然的衰老會(huì)不會(huì)導(dǎo)致慢阻肺。相關(guān)研究顯示，年齡越大，慢阻肺患病率越高，我國(guó)≥20歲成人慢阻肺患病率為8.6%，≥40歲患病率為13.7%，≥60歲則患病率高達(dá)27.0%。

根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布的報(bào)告，慢阻肺已成為全球第三大致死疾?。▋H次于缺血性心臟病和腦卒中），其危害性居慢性呼吸系統(tǒng)疾病第一位，全球每年約有300萬(wàn)人死于慢阻肺。

據(jù)保守估計(jì)，在我國(guó)，一年超過(guò)91萬(wàn)人死于慢阻肺，占全球死亡人數(shù)的31.1%。調(diào)查研究顯示患者首次因慢阻肺入院后，中位生存期僅為3.6年。隨著肺功能損害逐漸加重，還會(huì)引發(fā)一系列并發(fā)癥，造成全身各器官的損害，加重患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。

由于慢阻肺患者受到一種或多種臨床癥狀的困擾，如呼吸困難、咳嗽咳痰、胸悶氣急等，對(duì)生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響。多數(shù)患者難以開(kāi)展運(yùn)動(dòng)或娛樂(lè)活動(dòng)，有些甚至不能完成日常的體力活動(dòng)。一部分慢阻肺患者因此合并焦慮抑郁，導(dǎo)致生活質(zhì)量進(jìn)一步下降。

我國(guó)慢阻肺患者接近1億，但中國(guó)居民慢阻肺檢測(cè)數(shù)據(jù)顯示，慢阻肺相關(guān)知識(shí)知曉率為5.7%，肺功能檢測(cè)知曉率為3.4%。此外，慢阻肺漏診率較高，在我國(guó)僅9.7%的成年人、12.0%的慢阻肺患者曾經(jīng)接受過(guò)肺功能檢查，早期診斷與防治尚無(wú)法實(shí)現(xiàn)，這與肺功能檢測(cè)普及率還較低有關(guān)。

在我國(guó)，慢阻肺在疾病負(fù)擔(dān)單病種排名中居第三位。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國(guó)慢阻肺疾病負(fù)擔(dān)占家庭總負(fù)擔(dān)的70%，在職慢阻肺患者每年因病平均誤工17天，家屬因照顧患者平均誤工14天。其中，急性加重（期）是慢阻肺患者醫(yī)療費(fèi)支出的主要部分，每人每次平均住院費(fèi)用高達(dá)萬(wàn)元以上，花銷會(huì)隨著住院次數(shù)增多而增加。

根據(jù)2023年《慢性阻塞性肺疾病全球防治倡議》（GOLD），將慢阻肺的危險(xiǎn)因素分為以下幾種：⑴遺傳因素：α-1抗胰蛋白酶的缺乏；其他微小基因突變共同作用；⑵肺部異常發(fā)育：比如早產(chǎn)、低出生體重等：⑶環(huán)境因素：吸煙、空氣污染、職業(yè)暴露等；⑷感染因素：兒童時(shí)期的肺部感染、結(jié)核病、HIV等；⑸哮喘：特別是兒童期哮喘。

長(zhǎng)期吸煙是導(dǎo)致慢阻肺發(fā)生的首要危險(xiǎn)因素。長(zhǎng)期接觸香煙燃燒中釋放的尼古丁、一氧化碳、醛類、氮化物等有毒物質(zhì)，會(huì)影響纖毛的清除功能，破壞氣道彈性，導(dǎo)致黏膜下腺體增生肥大，黏液分泌增多，小氣道堵塞的風(fēng)險(xiǎn)增加。吸煙通過(guò)誘導(dǎo)呼吸道氧化應(yīng)激炎癥反應(yīng)和蛋白酶失衡，導(dǎo)致慢性支氣管炎和肺氣腫，是慢阻肺最常見(jiàn)的病因，可以造成肺部永久性損害。

吸煙量越大，吸煙年限越長(zhǎng)，開(kāi)始吸煙年齡越小，慢阻肺的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)越高。此外，長(zhǎng)期吸二手煙也會(huì)增加慢阻肺的罹患風(fēng)險(xiǎn)。因此，戒煙是阻止慢阻肺發(fā)生和發(fā)展的第一步。若存在長(zhǎng)期吸煙史，即使尚未出現(xiàn)咳嗽咳痰、胸悶氣急等癥狀，仍然建議戒煙，并每年監(jiān)測(cè)肺功能。

空氣污染是慢阻肺發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素之一?，F(xiàn)代社會(huì)，由于工業(yè)生產(chǎn)和交通運(yùn)輸?shù)母咚侔l(fā)展等，生物或化學(xué)燃料燃燒增多，產(chǎn)生了顆粒物（PM）、臭氧（O3）、二氧化氮（NO2）、二氧化硫（SO2）等污染物，或者由于在密閉場(chǎng)所中采用生物燃料烹飪或取暖產(chǎn)生的碳氧化物、氮氧化物、硫氧化物和未燃燒完全的碳?xì)浠衔镱w粒增加。長(zhǎng)期暴露在這些污染物中，可引起氣道黏膜損傷，纖毛清除功能減弱，防御細(xì)菌或病毒能力下降，導(dǎo)致氣道炎癥，黏液分泌增加，甚至形成痰栓，造成氣道阻塞和氣流受限，最終形成慢阻肺。

長(zhǎng)期接觸或短時(shí)間接觸高濃度職業(yè)性粉塵（無(wú)機(jī)粉塵或有機(jī)粉塵），均可導(dǎo)致慢阻肺的發(fā)生。鑄造、建筑和煤礦行業(yè)工人容易暴露在無(wú)機(jī)粉塵中，而農(nóng)民和棉紡織工人容易暴露在有機(jī)粉塵中，患慢阻肺的風(fēng)險(xiǎn)因此增加。

慢阻肺與遺傳因素有關(guān)。首先，慢阻肺具有一定的遺傳易感性，父母患有嚴(yán)重慢阻肺，其子女患慢阻肺的概率會(huì)增高。其次，慢阻肺不是單基因遺傳病，目前已知SERPINA1基因突變導(dǎo)致α1-抗胰蛋白酶的缺乏與非吸煙者的肺氣腫形成有關(guān)。此外慢阻肺還有家庭聚集現(xiàn)象，這可能與家庭不良的生活習(xí)慣和環(huán)境有關(guān)，比如長(zhǎng)期吸煙或吸二手煙等。

兒童期哮喘增加了成年期罹患慢阻肺的風(fēng)險(xiǎn)。研究表明11%的哮喘兒童在成年早期就會(huì)出現(xiàn)肺功能的下降，這可能導(dǎo)致日后發(fā)展為慢阻肺。因此，若您既往有哮喘病史，或孩子患有嚴(yán)重哮喘，在此建議您或您的孩子每年進(jìn)行一次肺功能檢查。

兒童嚴(yán)重呼吸道感染史與成年期肺功能下降和呼吸道癥狀增加有關(guān)。研究表明，兒童時(shí)期的反復(fù)下呼吸道感染尤其是病毒性肺炎降低了成年后的FEV1（第一秒用力呼氣容積）水平，意味著離慢阻肺的肺功能診斷標(biāo)準(zhǔn)更近了一步。所以兒童時(shí)期要預(yù)防并減少肺部感染的發(fā)生。

正常發(fā)育與否對(duì)于成人能否擁有最佳的肺功能是至關(guān)重要的。在妊娠期、嬰幼兒期、青少年期直接或間接暴露于有害因素時(shí)均可以影響肺的生長(zhǎng)發(fā)育，并且低出生體重也會(huì)影響肺的生長(zhǎng)發(fā)育，這些因素均能導(dǎo)致肺功能峰值的降低，早期肺功能的下降，罹患慢阻肺的風(fēng)險(xiǎn)增加。另外，全身發(fā)育不良會(huì)導(dǎo)致胸廓畸形等情況，進(jìn)而影響肺的發(fā)育。

慢阻肺急性加重與寒冷及氣候變化有一定的相關(guān)性。研究表明平均氣溫下降1℃，慢阻肺急性加重風(fēng)險(xiǎn)增加0.8%；平均溫度下降5℃對(duì)慢阻肺的病情有長(zhǎng)期不良影響，尤其是老年患者。因此慢阻肺患者在換季時(shí)，比如冬季與早春，應(yīng)采取適當(dāng)?shù)谋Ｅ胧?。同時(shí)，從中醫(yī)角度分析，暑熱及秋燥也會(huì)損耗津液，導(dǎo)致肺氣宣降不利，使慢阻肺急性加重。

慢阻肺急性加重的最常見(jiàn)原因是呼吸道感染，78%的慢阻肺急性加重有明確的病毒或細(xì)菌感染依據(jù)。上呼吸道病毒感染會(huì)誘發(fā)慢阻肺急性加重，常見(jiàn)有鼻病毒、呼吸道合胞病毒和流感病毒；下呼吸道感染的主要病原菌有流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎鏈球菌、銅綠假單胞菌等，特別是銅綠假單胞菌，已被證實(shí)與FEV1加速下降有關(guān)。

因此，慢阻肺患者應(yīng)當(dāng)盡量減少去人群聚集的公共場(chǎng)所，減少感染機(jī)會(huì)；積極接種流感、肺炎疫苗，預(yù)防呼吸道感染。

慢阻肺患者臨床癥狀多表現(xiàn)為咳嗽咳痰，跟呼吸道傳染病如流感、肺結(jié)核等癥狀類似，因此許多人擔(dān)心慢阻肺會(huì)傳染。但慢阻肺是一種呼吸道慢性炎癥造成的固定氣流受限的疾病，細(xì)菌或病毒可誘發(fā)急性加重，不屬于傳染病的范疇，不具備傳染性。

中醫(yī)認(rèn)為人的體質(zhì)大體分為九類，除相對(duì)健康的平和質(zhì)外，還有另外八種處于所謂亞健康狀態(tài)的體質(zhì)類型，即：陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、特稟質(zhì)、氣郁質(zhì)。肺脹多因久病肺虛所致，因此患者體質(zhì)初起多屬氣虛質(zhì)、逐漸可發(fā)展為陽(yáng)虛質(zhì)，此時(shí)可調(diào)補(bǔ)飲食，溫補(bǔ)肺氣，進(jìn)食羊肉、豬肺等；發(fā)病日久，虛證夾雜實(shí)證，生痰、生濕、夾瘀，因此痰濕質(zhì)及血瘀質(zhì)在慢阻肺中較為常見(jiàn)，此時(shí)當(dāng)飲食清淡，痰濕質(zhì)患者當(dāng)切忌生冷、肥甘厚味，以免助濕生痰，加劇咳喘。另外，部分患者的體質(zhì)會(huì)表現(xiàn)為陰虛質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)和特稟質(zhì)。

慢阻肺的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，尚未完全闡明，目前認(rèn)為主要與炎癥機(jī)制、蛋白酶-抗蛋白酶失衡機(jī)制、氧化應(yīng)激機(jī)制等相關(guān)。

⑴炎癥機(jī)制：多種炎癥細(xì)胞參與慢阻肺的氣道炎癥，包括巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞以及淋巴細(xì)胞等。慢性炎癥刺激氣道上皮細(xì)胞釋放生長(zhǎng)因子，促進(jìn)氣道周圍平滑肌和成纖維細(xì)胞增生，導(dǎo)致小氣道重塑及慢性黏液高分泌狀態(tài)。

⑵蛋白酶-抗蛋白酶失衡機(jī)制：蛋白酶對(duì)組織有損傷、破壞作用；抗蛋白酶對(duì)彈性蛋白酶等多種蛋白酶具有抑制功能，蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可導(dǎo)致組織結(jié)構(gòu)破壞，產(chǎn)生肺氣腫。

⑶氧化應(yīng)激機(jī)制：研究表明慢阻肺病人氧化應(yīng)激增加，氧化物可直接作用并破壞許多生物大分子如蛋白質(zhì)、脂質(zhì)、核酸等，導(dǎo)致細(xì)胞功能障礙或細(xì)胞死亡，還可以破壞細(xì)胞外基質(zhì)，引起蛋白酶-抗蛋白酶失衡，促進(jìn)炎癥反應(yīng)。

⑷其他：氣道重塑、自身免疫調(diào)控機(jī)制、遺傳危險(xiǎn)因素以及肺發(fā)育相關(guān)因素也可能在慢阻肺的發(fā)生發(fā)展中起到重要作用。

上述機(jī)制最終產(chǎn)生小氣道病變和肺氣腫病變，造成慢阻肺特征性持續(xù)性的氣流受限。

氣流受限是指呼吸進(jìn)入的氣體在通過(guò)氣道時(shí)受到限制，流量減少。氣流受限不完全可逆是指給予積極治療后，氣流減少的情況不能改善或改善不明顯沒(méi)有達(dá)到期望值。

氣流受限基于慢阻肺病理生理的改變而出現(xiàn)。慢阻肺患者氣道持續(xù)慢性炎癥，氣道平滑肌痙攣或增厚，甚至出現(xiàn)氣道結(jié)構(gòu)損傷和塌陷，造成氣道狹窄、堵塞，久之肺泡彈性回縮力下降或呼吸肌衰竭無(wú)力，這些器質(zhì)性改變發(fā)生后是不可逆的。即使是不完全可逆性氣流受限患者，也應(yīng)即使進(jìn)行肺功能等相應(yīng)檢查，規(guī)范用藥，有助于癥狀緩解以及延緩肺功能下降速度。

中醫(yī)認(rèn)為慢阻肺屬于“肺脹”范疇。病位主要為肺臟，可涉及脾、腎、心等臟。多由于肺部舊疾難以痊愈，損傷肺氣，宣降失司；亦可見(jiàn)于年老體弱者，肺衛(wèi)不固，不能抵御外邪，反復(fù)患病，致使正氣更虛，進(jìn)而肺氣不能斂降；或是反復(fù)外感邪淫，使肺部疾患遷延不愈，從而損耗肺氣。

因此，肺脹的本質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)，其發(fā)生是由于各種原因?qū)е路蜗导膊》磸?fù)發(fā)作，肺氣虛損，不能宣降，痰濁、水飲、瘀血潴留于肺，進(jìn)而發(fā)展為肺脹，日久可傷及脾腎。

慢阻肺的主要表現(xiàn)是咳嗽、咳痰和呼吸困難。早期慢阻肺患者可以沒(méi)有明顯的癥狀；咳嗽、咳痰通常出現(xiàn)在疾病早期，呼吸困難大多為中后期的主要表現(xiàn)。

(1)咳嗽：是慢阻肺常見(jiàn)的癥狀?？人钥蛇w延多年，晝夜持續(xù)存在，以晨起為著。

(2)咳痰：多為咳嗽伴隨癥狀，痰液常為白色稀泡沫樣，常于清晨劇烈陣咳時(shí)排出，排痰后癥狀緩解；急性加重時(shí)痰量增多，痰液可變?yōu)槌砗衲撔蕴怠?

(3)呼吸困難：早期僅在較劇烈活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，之后逐漸加重，以致日常活動(dòng)甚至休息時(shí)也感到氣短氣不夠用，患者通過(guò)加快呼吸頻率或持續(xù)坐位來(lái)代償呼吸困難?；顒?dòng)后呼吸困難是慢阻肺的“標(biāo)志性癥狀”。

慢阻肺急性加重常因呼吸道感染、氣道有害顆粒污染或其他對(duì)肺部的損害引起局部或全身炎癥的增加有關(guān)。主要表現(xiàn)為14天之內(nèi)呼吸系統(tǒng)癥狀惡化，呼吸困難加重、咳嗽加劇、痰量增加或痰液變?yōu)槌砗衲撔蕴档?，可伴有發(fā)熱、乏力、抑郁、心悸等癥狀。

目前大眾可以通過(guò)填寫慢阻肺篩查問(wèn)卷（COPD-SQ）進(jìn)行自我篩查。這是結(jié)合我國(guó)慢阻肺患者實(shí)際特點(diǎn)而研制的調(diào)查問(wèn)卷，其靈敏度與特異性較高，包括7項(xiàng)內(nèi)容：年齡、吸煙指數(shù)、體質(zhì)指數(shù)、咳嗽、呼吸困難、呼吸系統(tǒng)疾病家族史和生物燃料暴露。若得分≥16分，則為慢阻肺高危人群，可去醫(yī)院進(jìn)行肺功能檢查，再由?？漆t(yī)生進(jìn)行進(jìn)一步的評(píng)估與治療。

慢阻肺常用的輔助檢查包括肺功能檢測(cè)、胸部影像學(xué)檢查、動(dòng)脈血?dú)夥治?、血常?guī)，詳見(jiàn)詞條（37）-（40）。必要時(shí)心臟彩超、心電圖檢查。心臟彩超和心電圖檢查可用于鑒別晚期慢阻肺及慢阻肺急性加重，對(duì)于慢阻肺合并心血管系統(tǒng)疾?。ㄈ缛毖孕呐K病、心力衰竭、高血壓等）的診斷、治療和管理具有重要的意義和價(jià)值。

肺功能檢查是慢阻肺診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，也是評(píng)估病情進(jìn)展和干預(yù)措施臨床療效的重要參考指標(biāo)。臨床中常用的慢阻肺肺功能檢查包括肺通氣功能、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)、肺彌散功能等。

(1)肺通氣功能檢查：用于判斷是否存在氣流受限，并判斷其程度以及類型（阻塞性或限制性通氣功能障礙）。慢阻肺患者的持續(xù)性氣流受限，主要表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙。

(2)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：用于評(píng)估氣流受限的可逆性，在吸入短效支氣管舒張劑后觀察氣流改變的程度，改善較明顯即陽(yáng)性提示有可逆性，改善不明顯或無(wú)改善即陰性代表不可逆性。

(3)肺彌散功能檢查：慢阻肺患者肺泡間隔破壞及肺毛細(xì)血管床喪失可使彌散功能受損，彌散量降低，提示肺泡內(nèi)的氧氣進(jìn)入毛細(xì)血管的難度增加。

（1）胸部X線檢查：慢阻肺早期X線胸片可無(wú)明顯變化，隨病情進(jìn)展可能出現(xiàn)肺紋理增多和紊亂等非特征性改變。慢阻肺典型X線特征為肺氣腫改變，有時(shí)可見(jiàn)肺大皰形成。胸部X線對(duì)確定肺部并發(fā)癥及其與其他疾?。ㄈ缰夤軘U(kuò)張癥、肺間質(zhì)纖維化）的鑒別具有重要意義。

（2）胸部CT檢查：高分辨率CT能夠清楚顯示氣道、肺實(shí)質(zhì)及肺血管的病變，可以在無(wú)創(chuàng)條件下對(duì)局部肺結(jié)構(gòu)和生理功能變化進(jìn)行評(píng)估，對(duì)辨別肺氣腫類型（小葉中心型或全小葉型）以及確定肺大皰的大小和數(shù)量，具有較高的敏感度和特異度，有助于慢阻肺的早期診斷和表型評(píng)估。

動(dòng)脈血?dú)夥治鰧?duì)呼吸衰竭、低氧血癥、高碳酸血癥及酸堿平衡失調(diào)的診斷、判別，以及指導(dǎo)臨床治療具有重要價(jià)值。對(duì)于需要住院治療的急性加重患者來(lái)說(shuō), 血?dú)夥治鍪窃u(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，在海平面呼吸室內(nèi)空氣條件下, PaO2（氧分壓）<60mm Hg伴或不伴PaCO2（二氧化碳分壓）>50mm Hg, 提示呼吸衰竭。經(jīng)積極治療，給予氧療或無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣后如PaO2（氧分壓）仍低于正常值和（或）伴有進(jìn)行性加重/嚴(yán)重的呼吸性酸中毒者, 提示病情危重, 需考慮入住重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）治療。

血常規(guī)是臨床常用的重要指標(biāo)，從血常規(guī)中可以獲知外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)，有助于了解肺部感染情況，部分患者肺部感染加重時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高和/或出現(xiàn)中性粒細(xì)胞核左移。長(zhǎng)期低氧血癥患者外周血紅細(xì)胞、血紅蛋白及紅細(xì)胞積壓明顯升高。穩(wěn)定期外周血嗜酸粒細(xì)胞（EOS）計(jì)數(shù)對(duì)慢阻肺藥物治療方案有一定指導(dǎo)意義，若EOS>300個(gè)/μL，推薦使用ICS及支氣管擴(kuò)張劑聯(lián)合治療。

六分鐘步行試驗(yàn)（6MWT）是指受試者沿直線盡可能快速來(lái)回行走，計(jì)時(shí)6分鐘，測(cè)量步行距離，同時(shí)監(jiān)測(cè)指脈氧及心率變化情況?？勺鳛橐环N長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)呼吸動(dòng)力學(xué)的手段,是對(duì)慢阻肺患者病情評(píng)價(jià)的有效補(bǔ)充。該試驗(yàn)對(duì)場(chǎng)地和設(shè)備要求低，在一定程度上使慢阻肺的復(fù)查簡(jiǎn)便化。

（1）慢性肺源性心臟病：慢阻肺可致慢性缺氧，引起肺小動(dòng)脈痙攣，肺血管阻力增加，從而導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，右心室肥厚、增大，終致右心功能不全，失代償期可出現(xiàn)腹脹、食欲不振、下肢水腫等體循環(huán)淤血相關(guān)性癥狀。

（2）呼吸衰竭：多見(jiàn)于嚴(yán)重的慢阻肺或急性加重的患者，可出現(xiàn)低氧血癥和（或）高碳酸血癥，此時(shí)患者有嚴(yán)重呼吸困難，可觀察到呼吸費(fèi)力、張口呼吸、口唇爪甲紫紺等；當(dāng)二氧化碳嚴(yán)重潴留，發(fā)生呼吸性酸中毒失代償時(shí)，患者可出現(xiàn)譫妄、嗜睡甚至昏迷等癥狀。

（3）自發(fā)性氣胸：表現(xiàn)為突然加重的呼吸困難、胸悶和（或）胸痛，并伴有明顯發(fā)紺。查體患側(cè)肺部叩診呈鼓音。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)氣體異常增多，正常肺被壓縮。

mMRC評(píng)分和CAT評(píng)分是評(píng)估慢阻肺的兩個(gè)常用量表。mMRC全稱是改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難問(wèn)卷，主要用于評(píng)估慢阻肺患者呼吸困難的嚴(yán)重程度。mMRC根據(jù)患者出現(xiàn)呼吸困難時(shí)的活動(dòng)程度分為0-4個(gè)等級(jí)，4級(jí)表示最嚴(yán)重，患者在最輕微的活動(dòng)時(shí)即可出現(xiàn)呼吸困難。

CAT全稱為慢阻肺自我評(píng)估測(cè)試，是包括呼吸困難在內(nèi)的綜合癥狀評(píng)分，從咳嗽、咳痰、胸悶、喘息、活動(dòng)受限程度以及外出信心、睡眠、精力等8個(gè)維度評(píng)估患者健康狀況，屬于癥狀學(xué)評(píng)估方法。一般情況下，總分0-10分屬于輕微，11-20分為中等，21-30分為嚴(yán)重，31-40分為非常嚴(yán)重。

這兩個(gè)評(píng)分均可由患者自行完成，可以在初次診斷時(shí)應(yīng)用評(píng)估病情的嚴(yán)重程度。在治療一段時(shí)間后再次評(píng)分，可以用來(lái)評(píng)估治療效果。

肺功能檢查主要是評(píng)估慢阻肺患者氣流受限的嚴(yán)重程度，同時(shí)也是目前診斷慢阻肺的金標(biāo)準(zhǔn)（使用支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1/FVC＜70%，即可診斷慢阻肺），并用于監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)展與治療效果。

GOLD指南根據(jù)肺功能中的FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比進(jìn)行分級(jí)。

GOLD 1級(jí)：輕度，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值%≥80%；

GOLD 2級(jí)：中度，50%≤FEV1占預(yù)計(jì)值%＜80%；

GOLD 3級(jí)：重度，30%≤FEV1占預(yù)計(jì)值%＜50%；

GOLD 4級(jí)：極重度，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值%＜30%。

當(dāng)確診為慢阻肺后，需要評(píng)估患者的病情程度以及急性加重的風(fēng)險(xiǎn)，以便規(guī)律治療后評(píng)估療效及患者改善情況。一般是從以下幾個(gè)方面進(jìn)行：

(1)氣流受限嚴(yán)重程度

該指標(biāo)是通過(guò)肺功能中FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比進(jìn)行分級(jí)的。（具體可見(jiàn)上一詞條。）

(2)癥狀評(píng)估

癥狀評(píng)估常用兩個(gè)量表，分別為慢阻肺自我評(píng)估問(wèn)卷（CAT評(píng)分）和呼吸困難問(wèn)卷（mMRC評(píng)分）。（詳情可見(jiàn)詞條43）

(3)急性加重風(fēng)險(xiǎn)

急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是依據(jù)前一年的急性加重次數(shù)，若上一年發(fā)生2次及以上中/重度急性加重，或者1次及以上因急性加重住院，則認(rèn)為是急性加重的高風(fēng)險(xiǎn)人群。

(4)穩(wěn)定期慢阻肺綜合評(píng)估與分組

依據(jù)上述肺功能分級(jí)和對(duì)癥狀及急性加重風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，即可對(duì)穩(wěn)定期慢阻肺患者的病情嚴(yán)重程度進(jìn)行綜合性評(píng)估，并依據(jù)該評(píng)估結(jié)果選擇穩(wěn)定期的治療方案。

(5)合并癥

在對(duì)慢阻肺患者進(jìn)行病情嚴(yán)重程度的綜合評(píng)估時(shí)，還應(yīng)注意患者的各種全身合并癥，如心血管疾?。òㄍ庵苄匝芗膊。?、骨骼肌功能障礙、骨質(zhì)疏松癥、焦慮/抑郁、睡眠呼吸暫停綜合征、惡性腫瘤、代謝綜合征、糖尿病、胃食管反流等慢性合并癥，治療時(shí)應(yīng)予以兼顧。

慢阻肺穩(wěn)定期是指病情處于比較平穩(wěn)的狀態(tài)，主要癥狀包括咳嗽、咳痰、呼吸困難等，每天出現(xiàn)次數(shù)和程度類似。穩(wěn)定期的管理目標(biāo)是減輕癥狀和減少未來(lái)急性加重風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)生綜合評(píng)估患者情況，通過(guò)“評(píng)估——調(diào)整——再評(píng)估”的循環(huán)管理，為慢阻肺穩(wěn)定期患者選擇合適治療方案?；颊咝枳襻t(yī)囑進(jìn)行長(zhǎng)期的規(guī)律治療，定期復(fù)診。慢阻肺穩(wěn)定期治療除藥物治療外，還包括患者教育、戒煙、氧療、接種疫苗、營(yíng)養(yǎng)支持、肺康復(fù)訓(xùn)練等。

當(dāng)患者在14天內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難加重，咳嗽咳痰增多，可能同時(shí)有呼吸急促、心動(dòng)過(guò)速，通常是因?yàn)楦腥尽⒖諝馕廴镜仍驅(qū)е碌?，則可以定義為慢阻肺急性加重?；颊咛幱诩毙约又仄谛枰ㄟ^(guò)評(píng)估嚴(yán)重程度、藥物治療、氧療以及輔助通氣等途徑進(jìn)行管理。

(1)通過(guò)血?dú)夥治?、癥狀、體征等評(píng)估急性加重的嚴(yán)重程度。

(2)控制性氧療或經(jīng)鼻高流量濕化氧療，必要時(shí)可給予呼吸機(jī)輔助支持。

(3)優(yōu)先選擇單用短效β2受體激動(dòng)劑或聯(lián)合短效膽堿能抑制劑吸入治療。當(dāng)情況穩(wěn)定可以考慮使用長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑。

(4)使用全身性糖皮質(zhì)激素為主，口服和靜脈使用同樣有效，霧化吸入糖皮質(zhì)激素可作為替代方案。

(5)若出現(xiàn)感染癥狀，可使用抗菌藥物。

合并癥會(huì)影響患者的生活質(zhì)量、生存期等預(yù)后指標(biāo)，多種合并癥同時(shí)存在，互相作用，對(duì)患者預(yù)后的影響遠(yuǎn)大于單一合并癥。大部分合并癥是可以預(yù)防和治療的，因此，明確診斷慢阻肺的合并癥非常重要。臨床醫(yī)生會(huì)充分考慮合并癥并行篩查。一般來(lái)說(shuō)，合并癥的存在不應(yīng)改變慢阻肺的治療，無(wú)論合并癥是否與慢阻肺相關(guān)，都應(yīng)該重視合并癥的治療。

慢阻肺屬于虛實(shí)夾雜的病證，穩(wěn)定期以虛為主，主要累及肺、脾、腎。由于病程較久，慢阻肺患者肺氣虛損，并且波及脾臟及腎臟，則出現(xiàn)脾氣不足以運(yùn)化水濕，腎氣不能夠接納肺氣，使全身氣機(jī)運(yùn)動(dòng)不暢。因此會(huì)出現(xiàn)咳嗽咳痰、胸悶氣促。若疾病更進(jìn)一步發(fā)展，會(huì)累及至心臟，出現(xiàn)瘀阻脈絡(luò)，表現(xiàn)為喘息、心悸。

慢阻肺穩(wěn)定期常見(jiàn)肺氣虛、肺脾氣虛、肺腎氣虛、肺腎氣陰兩虛等證。慢阻肺穩(wěn)定期治則以扶正為主，根據(jù)氣虛、陰陽(yáng)兩虛的不同，肺脾腎臟腑虛損的差異，或補(bǔ)益肺氣，益腎健脾，或氣陰兼調(diào)，或陰陽(yáng)兩顧，佐以化痰、活血。正氣欲脫時(shí)則應(yīng)扶正固脫，回陽(yáng)救陰。

慢阻肺急性加重期以邪實(shí)為主。其病機(jī)為痰（痰熱、痰濁、痰飲）阻或痰瘀互阻，常兼氣虛或氣陰兩虛，虛實(shí)相互影響，以痰瘀互阻為關(guān)鍵。痰阻日久，郁而化熱，損傷氣陰，氣虛則化津無(wú)力，津液不得正化反釀成痰濁而使陰津生化不足。痰壅肺臟，損及肺氣，治節(jié)失職，推動(dòng)無(wú)力，脈絡(luò)瘀阻；瘀血內(nèi)阻而使津液運(yùn)行不暢，促使痰飲內(nèi)生，終成痰瘀互阻。痰壅肺系重者，可蒙擾神明，表現(xiàn)為痰熱、痰濁之證，多為急性加重的重證。本病急性加重期常見(jiàn)風(fēng)寒襲肺、外寒內(nèi)飲、痰熱壅肺、痰濁阻肺、痰蒙神竅等證型。急性加重期治則以清熱、滌痰、活血、宣肺降氣、開(kāi)竅為主，兼顧益氣養(yǎng)陰。

慢阻肺穩(wěn)定期的治療，主要是減輕當(dāng)前癥狀和降低未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)這兩方面，分別包括緩解癥狀，增強(qiáng)活動(dòng)耐力，改善健康狀況和防止疾病進(jìn)展，預(yù)防急性加重，降低病死率。

急性加重期的治療，主要是減少目前急性加重導(dǎo)致的不良影響及后果，快速緩解癥狀，糾正低氧血癥及呼吸性酸中毒，預(yù)防和治療并發(fā)癥，預(yù)防再次急性加重的發(fā)生。

慢阻肺的治療措施分為藥物治療和非藥物治療。藥物治療在下一個(gè)條目中詳細(xì)講述。

西醫(yī)方面，非藥物治療包括教育和危險(xiǎn)因素管理、疫苗接種、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、氧療、營(yíng)養(yǎng)支持、通氣支持、支氣管鏡介入、外科手術(shù)、臨終和姑息治療。中醫(yī)藥方面，非藥物治療包括針灸、推拿、敷貼、理療、功法鍛煉等方法。

慢阻肺的藥物治療包括支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素、抗菌藥物、祛痰藥及抗氧化劑、磷酸二酯酶-4抑制劑、免疫調(diào)節(jié)劑等。

(1)支氣管擴(kuò)張劑是通過(guò)改變支氣管平滑肌的張力，改善FEV1或者肺活量。支氣管擴(kuò)張劑分為①β2受體激動(dòng)劑：長(zhǎng)效β2腎上腺素能受體激動(dòng)劑（LABA）或者短效β2腎上腺素能受體激動(dòng)劑(SABA)；②抗膽堿能藥物：長(zhǎng)效抗膽堿能藥物（LAMA）和短效抗膽堿能藥物（SAMA）；③茶堿類藥物比如茶堿或者氨茶堿。與支氣管擴(kuò)張劑合用可以改善肺功能。有研究表明，與單獨(dú)使用沙美特羅相比，沙美特羅與茶堿聯(lián)用對(duì) FEV1 和呼吸困難的改善更大。

(2)糖皮質(zhì)激素分為全身用劑型（口服、注射）和局部用劑型（吸入、外用）。吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）主要用于慢阻肺穩(wěn)定期，緩解和控制癥狀。當(dāng)處于急性加重期，胸悶氣急等癥狀明顯，則需要使用全身性糖皮質(zhì)激素。

(3)抗菌藥物治療主要用于慢阻肺急性加重期，減輕炎癥，緩解癥狀。藥物包括阿奇霉素、紅霉素、左氧氟沙星、頭孢類等。其中阿奇霉素和紅霉素因其免疫調(diào)節(jié)作用，可用于穩(wěn)定期慢阻肺長(zhǎng)期使用，以降低急性加重的風(fēng)險(xiǎn)，但可能會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌耐藥和聽(tīng)力下降。

(4)祛痰藥及抗氧化藥物：適用于痰量多，或者痰粘難咯的患者。常用的祛痰藥有厄多司坦、羧甲司坦、乙酰半胱氨酸、溴己新、鹽酸氨溴索等。

(5)磷酸二酯酶抑制劑（PDE4抑制劑）用于急性加重病史的重度和極重度慢性支氣管炎型慢阻肺患者，可以改善肺功能，減少急性加重風(fēng)險(xiǎn)。其主要作用是通過(guò)抑制細(xì)胞內(nèi)環(huán)腺苷酸降解來(lái)減輕炎癥，如羅氟司特。

(6)免疫調(diào)節(jié)劑，采用常見(jiàn)呼吸道感染病原菌裂解成分生產(chǎn)的免疫調(diào)節(jié)藥物，可降低慢阻肺急性加重的嚴(yán)重程度和頻率。

慢阻肺的吸入制劑包括支氣管擴(kuò)張劑和二聯(lián)或者三聯(lián)聯(lián)合制劑。與口服的支氣管擴(kuò)張劑及糖皮質(zhì)激素相比，吸入制劑作用于氣道，效果更好，安全性更佳。

(1)單一支氣管擴(kuò)張劑包括β2受體激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物，兩者均有長(zhǎng)效和短效之分。短效β2受體激動(dòng)劑（SABA），可在數(shù)分鐘內(nèi)起效，作用維持4-6小時(shí)，最常用的藥物有沙丁胺醇、特布他林，這類藥物適合在慢阻肺急性加重需迅速緩解癥狀時(shí)使用。長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑（LABA），作用可維持12小時(shí)左右，適用于穩(wěn)定期長(zhǎng)期維持治療，常用藥物如沙美特羅、福莫特羅，其中福莫特羅既是長(zhǎng)效又是速效藥物。

M膽堿能受體引起氣道平滑肌收縮，導(dǎo)致胸悶氣促等癥狀出現(xiàn)。因此抗膽堿能藥物是通過(guò)阻斷膽堿受體M1和M2，擴(kuò)張支氣管平滑肌，緩解氣流受限癥狀。短效抗膽堿能藥物（SAMA）15-30分鐘內(nèi)起效，作用可維持6-8小時(shí)，比如異丙托溴銨。長(zhǎng)效抗膽堿能藥物（LAMA）可維持24小時(shí)，如噻托溴銨。

(2)支氣管擴(kuò)張劑聯(lián)合制劑

短效β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合短效抗膽堿能藥（SABA/SAMA），既保留SABA起效快的優(yōu)勢(shì)，又可減輕SABA引起的心率過(guò)快等副作用，適用于慢阻肺急性加重的癥狀緩解，常用藥物包括沙丁胺醇/異丙托溴銨。

長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合長(zhǎng)效抗膽堿能藥（LABA/LAMA），兩者合用可以更好地緩解氣流受限癥狀，降低急性加重次數(shù)，如福莫特羅/格隆溴銨、茚達(dá)特羅/格隆溴銨。

(3)支氣管擴(kuò)張劑聯(lián)合吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）

長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合吸入性糖皮質(zhì)激素（LABA/ICS）比單用支擴(kuò)劑效果更好，且適用于血嗜酸性粒細(xì)胞≥300 個(gè)/μl ，常用藥有福莫特羅/布地奈德、沙美特羅/氟替卡松。

三聯(lián)制劑為長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合長(zhǎng)效抗膽堿能藥聯(lián)合吸入性糖皮質(zhì)激素（LABA/LAMA/ICS），可用于二聯(lián)制劑效果不佳，且血嗜酸性粒細(xì)胞≥300 個(gè)/μl ，如維蘭特羅/烏美溴銨/氟替卡松、福莫特羅/格隆溴銨/布地奈德。

吸入制劑的選擇是在對(duì)穩(wěn)定期慢阻肺患者進(jìn)行病情嚴(yán)重程度的綜合性評(píng)估后進(jìn)行的。

根據(jù)GOLD2023年指南，慢阻肺患者的病情評(píng)估分組分為ABE三組。

A組（CAT<10分，mMRC分級(jí)0-1級(jí)，上一年0-1次中度急性加重病史（未住院））推薦必要時(shí)使用一種短效或者長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑，優(yōu)先選擇長(zhǎng)效。

B組（CAT≥10分，mMRC分級(jí)≥2級(jí)，上一年0-1次中度急性加重病史（未住院））推薦使用LABA+LAMA。

E組（上一年急性加重并住院的次數(shù)≥1次，或者急性加重未住院次數(shù)≥2次）推薦使用LABA+LAMA，若血嗜酸性粒細(xì)胞≥300個(gè)/ml，則推薦使用ICS+LABA+LAMA。

必須要強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，正確使用吸入制劑與癥狀控制及減少急性加重次數(shù)息息相關(guān)。（CAT評(píng)分與mMRC分級(jí)在“診斷”部分詳細(xì)描述。）

慢阻肺吸入裝置包括霧化器、定量吸入器（MDIs）、軟霧吸入器、呼吸驅(qū)動(dòng)裝置（即呼吸驅(qū)動(dòng)定量吸入器、單劑量和多劑量干粉吸入器（DPIs））。這些吸入裝置可以分為主動(dòng)吸入裝置和被動(dòng)吸入裝置。

吸入裝置的選擇，需要根據(jù)吸入裝置的設(shè)計(jì)特點(diǎn)，藥物肺部沉積率、微細(xì)顆粒比例和適用人群，患者的吸入能力、理解和偏好，醫(yī)務(wù)人員對(duì)吸入治療的熟悉程度等指標(biāo)評(píng)價(jià)來(lái)進(jìn)行，可使用吸氣流速測(cè)定器得出具體的吸氣流速數(shù)據(jù)。

DPI裝置屬于被動(dòng)吸入裝置，對(duì)患者的手口要求低，但對(duì)吸氣流速有一定要求，在30-60L/min為宜。只有患者能夠進(jìn)行用力深呼吸時(shí)才推薦使用該類吸入制劑。慢阻肺患者最好選擇低阻力的吸入裝置，保證患者吸氣力量能產(chǎn)生達(dá)到裝置所需的最低吸氣流速并持續(xù)2-3 秒。

MDI裝置和軟霧吸入器屬于主動(dòng)吸入裝置，要求患者吸氣跟藥物輸出必須同步，且吸氣最好要處于藥物顆粒噴射的早中期，吸入過(guò)程要求極強(qiáng)的手口協(xié)調(diào)性。該類吸入裝置更適用于能夠進(jìn)行緩慢深呼吸的患者。

對(duì)于不能使用MDI（帶或不帶儲(chǔ)霧罐）、SMI或DPI的患者，應(yīng)考慮使用噴霧器。

慢阻肺的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全闡明，其中氣道炎癥反應(yīng)是其中之一。多種炎癥細(xì)胞參與慢阻肺的氣道炎癥，包括巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等。激活的炎癥細(xì)胞釋放多種炎癥介質(zhì)作用于氣道上皮細(xì)胞，誘導(dǎo)上皮細(xì)胞杯狀化生和氣道粘液高分泌，慢性炎癥刺激氣道上皮細(xì)胞釋放生長(zhǎng)因子，促進(jìn)氣道周圍平滑肌和成纖維細(xì)胞增生，導(dǎo)致小氣道重塑。

糖皮質(zhì)激素的作用包括抑制嗜酸粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等炎性細(xì)胞的遷移和活化；抑制前列腺素與白三烯等細(xì)胞因子的生成；抑制炎癥介質(zhì)的釋放；提高支氣管平滑肌細(xì)胞β2受體應(yīng)激性。

因此，在特定慢阻肺人群或慢阻肺急性加重期，在合適的劑型、劑量以及用藥時(shí)長(zhǎng)的情況下使用糖皮質(zhì)激素可以減輕和控制癥狀、 提高運(yùn)動(dòng)耐力、減少急性加重次數(shù)、提高生活質(zhì)量。

GOLD指南（2023年）穩(wěn)定期治療方案中，以下情況推薦使用ICS及支氣管擴(kuò)張劑聯(lián)合治療，

(1)有慢阻肺急性加重導(dǎo)致住院病史的；

(2)每年發(fā)生2次及以上中度急性加重的患者；

(3)血嗜酸性粒細(xì)胞>300個(gè)/μl；

(4)有哮喘病史或伴隨哮喘者。

若每年只有一次中度急性加重，或者血嗜酸性粒細(xì)胞在100-300個(gè)/μl之間的，則酌情考慮是否使用ICS。

若反復(fù)肺部感染，或者血嗜酸性粒細(xì)胞<100個(gè)/μl，或者曾經(jīng)感染過(guò)結(jié)核分枝桿菌的患者，不推薦使用ICS。

慢阻肺患者使用抗菌藥物的指征需要滿足以下其中一個(gè)條件，并進(jìn)行5-7天的抗菌藥物治療：

(1)同時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、痰量增加、膿性痰這三個(gè)主要癥狀；

(2)出現(xiàn)包含膿痰在內(nèi)的兩個(gè)主要癥狀；

(3)需要進(jìn)行無(wú)創(chuàng)或者有創(chuàng)機(jī)械通氣。

慢阻肺患者需要長(zhǎng)期氧療應(yīng)符合以下其中一種情況：

(1)慢阻肺患者經(jīng)過(guò)血?dú)夥治鰴z測(cè)，若三周內(nèi)出現(xiàn)兩次Pa02≤73千帕(55 mmHg)或Sa02≤88%，伴或不伴高碳酸血癥;

(2)PaO2介于7.3千帕(55mmHg)和8.0千帕(60mmHg)之間，或SaO2高于88%，但是存在肺動(dòng)脈高壓、外周水腫提示充血性心力衰竭或紅細(xì)胞增多癥(血細(xì)胞比容>55%)。

一旦開(kāi)始長(zhǎng)期氧療，應(yīng)該在60-90天后評(píng)估患者情況，進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治龌蛘哐躏柡投葯z測(cè)。

慢阻肺急性加重期需要使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，至少需要滿足以下其中一個(gè)條件：

(1)呼吸性酸中毒(動(dòng)脈血?dú)夥治鲋蠵aCO2≥6.0kPa或45 mmHg，動(dòng)脈pH值<7.35)。

(2)重度呼吸困難提示伴有呼吸肌疲勞、呼吸功增加或兩者兼而有之的臨床體征，例如使用輔助呼吸肌、異常腹式呼吸或肋間隙凹陷。氧療后仍持續(xù)低氧血癥。

慢阻肺患者出現(xiàn)以下其中一種情況，就應(yīng)考慮使用有創(chuàng)呼吸機(jī)治療：

(1)無(wú)法耐受無(wú)創(chuàng)通氣或無(wú)創(chuàng)通氣故障時(shí)。

(2)呼吸或心臟驟停復(fù)蘇后。

(3)意識(shí)模糊，譫妄狀態(tài)，無(wú)法鎮(zhèn)靜。

(4)大量誤吸或持續(xù)嘔吐。

(5)持續(xù)無(wú)法清除的呼吸道分泌物。

(6)嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，對(duì)液體復(fù)蘇和血管活性藥物治療無(wú)反應(yīng)。

(7)嚴(yán)重的室性或室上性心律失常。

(8)無(wú)法耐受無(wú)創(chuàng)通氣的患者出現(xiàn)危及生命的低氧血癥。

慢阻肺介入治療包括經(jīng)支氣管鏡肺減容術(shù)（BLVR）、支氣管內(nèi)單向活瓣肺減容術(shù)、支氣管線圈肺減容術(shù)及熱蒸汽肺減容術(shù)等。

經(jīng)支氣管鏡肺減容術(shù)（BLVR）是指通過(guò)支氣管鏡技術(shù)，造成靶區(qū)肺組織的萎陷，達(dá)到肺容積減少的目的，是一項(xiàng)微創(chuàng)治療新技術(shù)。

經(jīng)支氣管鏡單向活瓣肺減容術(shù)，是目前應(yīng)用最廣泛、研究證據(jù)最充分的一種介入治療。是通過(guò)放置在支氣管內(nèi)的活瓣，使分泌物和氣體從活瓣遠(yuǎn)端肺組織排出，但阻止氣體進(jìn)入活瓣遠(yuǎn)端肺組織，從而使靶肺組織逐漸萎陷、不張，達(dá)到減容的目的。

支氣管線圈肺減容術(shù)是將一種鎳鈦記憶合金制成的線圈經(jīng)特制的推送裝置送達(dá)靶區(qū)域后，牽拉相應(yīng)的肺組織隨之折疊、壓縮，達(dá)到肺減容的目的。

經(jīng)支氣管鏡熱蒸汽肺減容術(shù)是經(jīng)支氣管導(dǎo)管向氣道噴入高溫蒸汽，引起治療區(qū)域內(nèi)肺組織急性炎癥反應(yīng)，從而誘導(dǎo)組織瘢痕修復(fù)后形成肺不張，以達(dá)到肺減容的目的。

慢阻肺外科治療包括肺減容手術(shù)、肺大皰切除術(shù)、肺移植等。肺減容手術(shù)可提高嚴(yán)重的上葉肺氣腫患者的生存率、肺氣腫和肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)能力低下。在特定的患者中，肺大皰切除術(shù)可改善呼吸困難、肺功能和運(yùn)動(dòng)耐量。在有移植指征的極重度慢阻肺患者中，肺移植已被證明可以改善生活質(zhì)量和功能。

對(duì)于上葉肺氣腫患者，應(yīng)考慮肺減容手術(shù)；對(duì)于特定肺大皰患者建議肺大皰切除術(shù)；在特定的肺氣腫患者中，支氣管鏡介入治療可減少呼氣末期肺容積，并在治療后6-12個(gè)月可改善運(yùn)動(dòng)耐量、健康狀況和肺功能。對(duì)于患有極重度慢阻肺(進(jìn)行性進(jìn)展，BODE評(píng)分為7-10，不適合肺減容術(shù)）的患者，可考慮肺移植，但至少具有以下一種情況：①因急性高碳酸血癥相關(guān)的急性加重而住院史（PaCO2>50mmHg）;②盡管進(jìn)行了吸氧，仍有肺動(dòng)脈高壓和/或肺心病;③FEV1<20%，且DLCO<20%或均質(zhì)型肺氣腫。

慢阻肺在中醫(yī)范疇中屬于“肺脹”，肺脹的病名首次出現(xiàn)在《黃帝內(nèi)經(jīng)》。在東漢時(shí)期，張仲景在《金匱要略》中認(rèn)為肺脹與痰飲相關(guān)。隋朝巢元方在《諸病源候論》中記載“肺虛為微寒所傷，則咳嗽，嗽則氣還于肺間，則肺脹”。肺脹病程長(zhǎng)，發(fā)病多是本虛標(biāo)實(shí)。而中醫(yī)藥治療能夠扶正祛邪，溯本求源，審因論治，根據(jù)疾病的不同病因進(jìn)行施治。穩(wěn)定期時(shí)，在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，加用中藥，可以改善癥狀，降低急性加重的發(fā)生率，減少并發(fā)癥。在急性加重時(shí)，服用中藥可以控制癥狀、降低炎癥等。同時(shí)冬病夏治、針灸、穴位敷貼等中醫(yī)藥治療方式，對(duì)癥狀的緩解和控制具有積極作用。

風(fēng)寒襲肺型慢阻肺屬于慢阻肺急性加重期的一種證型。常見(jiàn)表現(xiàn)為咳嗽，喘息，惡寒，痰白，質(zhì)地清稀，發(fā)熱，惡寒，鼻塞，流清涕。治法為宣肺散寒，止咳平喘。常用方劑為三拗湯（《太平惠民和劑局方》）合止嗽散（《醫(yī)學(xué)心悟》），并且根據(jù)具體的癥狀進(jìn)行加減。常用藥物為炙麻黃、杏仁、荊芥、紫蘇、白前、百部、桔梗、枳殼、陳皮、炙甘草。

外寒襲肺內(nèi)飲型慢阻肺屬于慢阻肺急性加重期的一種證型。常見(jiàn)表現(xiàn)為咳嗽，喘息氣急，痰多，痰白稀薄、泡沫，易咯出，喉中痰鳴，胸悶，不能平臥，惡寒，無(wú)汗，肢體酸痛，鼻塞流清涕。治法為疏風(fēng)散寒，溫肺化飲。常用方劑為小青龍湯（《金匱要略》），并且根據(jù)具體的癥狀進(jìn)行加減。常用藥物為炙麻黃、桂枝、干姜、白芍、細(xì)辛、法半夏、五味子、紫蘇子、杏仁、厚樸、炙甘草。

痰熱壅肺型慢阻肺屬于慢阻肺急性加重期的一種證型。常見(jiàn)表現(xiàn)為咳嗽，喘息，胸悶，痰多色黃白，質(zhì)粘干，咯痰不爽，發(fā)熱，口渴喜冷飲，大便干結(jié)。治法為清肺化痰，降逆平喘。常用方劑為清氣化痰丸（《醫(yī)方考》）合貝母瓜蔞散（《醫(yī)學(xué)心悟》）。常用藥物為瓜蔞、半夏、浙貝、梔子、桑白皮、黃芩、杏仁、白頭翁、魚(yú)腥草、麥冬、陳皮。

痰濁阻肺型慢阻肺屬于慢阻肺急性加重期的一種證型。常見(jiàn)表現(xiàn)為咳嗽，喘息，痰多，色白質(zhì)粘，易咯出，口黏膩，胃脘痞悶，納呆，食少。治法為燥濕化痰，宣降肺氣。常用方劑為半夏厚樸湯（《金匱要略》）合三子養(yǎng)親湯（《雜病廣要》引《皆效方》）。常用藥物為陳皮、半夏、茯苓、白芥子、紫蘇子、萊菔子、丹參、甘草。

痰蒙神竅型慢阻肺屬于慢阻肺急性加重期的一種證型。常見(jiàn)表現(xiàn)為喘息氣促、神志恍惚、嗜睡、昏迷、譫妄，喉中痰鳴，肢體震顫甚至抽搐。治法為豁痰開(kāi)竅。常用方劑為出自《奇效良方》的滌痰湯。常用藥物為半夏、天南星、天竺黃、茯苓、陳皮、枳實(shí)、丹參、人參、石菖蒲、細(xì)辛、生姜。

肺氣虛型慢阻肺屬于慢阻肺穩(wěn)定期的一種證型。常見(jiàn)表現(xiàn)為咳嗽，乏力，易感冒，喘息氣短，活動(dòng)后加重，自汗，惡風(fēng)。治法為補(bǔ)肺益氣固衛(wèi)。常用方劑為人參胡桃湯（《濟(jì)生方》）合人參養(yǎng)肺丸（《太平惠民和劑局方》）。常用藥物為黨參、黃芪、白術(shù)、胡桃肉、百部、川貝、杏仁、厚樸、紫蘇子、地龍、陳皮、桔梗、炙甘草。

肺脾氣虛型慢阻肺屬于慢阻肺穩(wěn)定期的一種證型。常見(jiàn)表現(xiàn)為咳嗽，喘息，氣短，活動(dòng)后加重，食少，乏力，易感冒，脘腹脹滿，便溏，自汗，惡風(fēng)。治法為補(bǔ)肺健脾，降氣化痰。常用方劑為六君子湯（《醫(yī)學(xué)正傳》引《局方》）合黃芪補(bǔ)中湯（《醫(yī)學(xué)發(fā)明》）。常用藥物為黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、杏仁、川貝、地龍、厚樸、紫菀、紫蘇子、淫羊藿、陳皮、炙甘草。

肺腎氣虛型慢阻肺屬于慢阻肺穩(wěn)定期的一種證型。常見(jiàn)表現(xiàn)為喘息，氣短，動(dòng)則加重，神疲乏力，腰膝酸軟，易感冒。惡風(fēng)，自汗，面目浮腫，胸悶，耳鳴，夜尿多，咳而遺溺。治法為補(bǔ)腎益肺，納氣定喘。常用方劑為補(bǔ)肺益腎方。常用藥物為人參、黃芪、山茱萸、枸杞子、五味子、淫羊藿、浙貝、赤芍、地龍、紫蘇子、矮地茶、陳皮。

肺腎氣陰兩虛型慢阻肺屬于慢阻肺穩(wěn)定期的一種證型。常見(jiàn)表現(xiàn)為干咳，喘息，氣短，動(dòng)則加重，乏力，自汗，盜汗，腰膝酸軟，易感冒，口干、咽干，手足心熱，耳鳴。治法為補(bǔ)肺滋腎，納氣定喘。常用方劑為保元湯（《景岳全書(shū)》）合人參補(bǔ)肺湯（《外科樞要》）。常用藥物為人參、黃芪、黃精、熟地、枸杞子、麥冬、五味子、肉桂、紫蘇子、浙貝、丹皮、地龍、百部、陳皮、炙甘草。

慢阻肺病程長(zhǎng)，本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，最易出現(xiàn)的兼證為血瘀證。主要表現(xiàn)為口唇青紫，胸悶痛，面色紫暗，舌質(zhì)紫暗，有瘀斑。治法為活血化瘀。方藥使用是在各型方劑的基礎(chǔ)上，加用活血化瘀藥，比如川芎、紅花、赤芍、桃仁、莪術(shù)等。

慢阻肺患者根據(jù)肺功能結(jié)果可分為不同等級(jí)，中西醫(yī)結(jié)合治療方法主要包括藥物治療、氧療、肺康復(fù)、中藥治療、針灸、拔罐和推拿等?；颊邞?yīng)根據(jù)肺功能分級(jí)和癥狀選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨浮?

對(duì)于肺功能I、II級(jí)的患者，中藥治療可幫助減少急性加重次數(shù)、改善肺功能和臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。同時(shí)，根據(jù)患者的具體情況，也可以采用西醫(yī)治療方法，如藥物治療（支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素等）和肺康復(fù)。

肺功能III、IV級(jí)的患者則需要在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，加用中醫(yī)辨證治療。西醫(yī)治療包括藥物治療（支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素、抗炎藥物等）、氧療和肺康復(fù)。中醫(yī)治療主要是根據(jù)患者的體質(zhì)和病情辨證，選擇相應(yīng)的中藥方劑，如清熱解毒、益氣養(yǎng)陰、化痰止咳等。此外，針灸、拔罐和推拿等非藥物治療方法也可以根據(jù)患者具體情況采用，以改善生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)耐力，降低急性加重發(fā)生的概率。

總之，慢阻肺患者在接受治療時(shí)，應(yīng)根據(jù)自身肺功能分級(jí)和癥狀選擇適合的中西醫(yī)結(jié)合治療方法，并定期隨訪，密切關(guān)注病情變化

吸煙是慢阻肺的危險(xiǎn)因素之一，為了更好地保護(hù)肺功能，首要的是戒煙。戒煙策略包含增強(qiáng)患者的戒煙意識(shí)，強(qiáng)烈建議患者進(jìn)行戒煙，制定戒煙計(jì)劃，并且進(jìn)行隨訪。

戒煙方法包含藥物治療和非藥物治療：

(1)尼古丁替代品可以輔助戒煙，包括尼古丁口香糖、鼻噴霧劑、吸入制劑、皮膚貼劑等。但是并不建議使用電子煙代替?zhèn)鹘y(tǒng)煙。近期出現(xiàn)心肌梗塞及中風(fēng)的人群禁止使用尼古丁替代品。

(2)可以使用非尼古丁類藥物進(jìn)行戒煙。

(3)心理治療和認(rèn)知行為干預(yù)有助戒煙，生活習(xí)慣的改變也能夠起到戒煙的輔助作用。首先是運(yùn)動(dòng)，再者是清淡飲食，減少油膩辛辣刺激食物的攝入，最后是保持心態(tài)平和。

慢阻肺GOLD治療方案中，藥物包括伐尼克蘭、安非他酮、去甲替林可以提高戒煙的成功率。

伐尼克蘭進(jìn)入大腦后可與α4β2尼古丁乙酰膽堿受體結(jié)合，刺激多巴胺少量釋放，緩解患者對(duì)尼古丁的渴求與戒斷癥狀；同時(shí)可以阻斷了煙草中的尼古丁與尼古丁乙酰膽堿受體的結(jié)合，從而減少了患者吸煙時(shí)的快感，進(jìn)而降低患者對(duì)吸煙的期待，減少再度吸煙的可能。

安非他酮通過(guò)抑制多巴胺(DA)和去甲腎上腺素(NE)的再次攝取，以增加腦內(nèi)DA和NE含量，從而消除對(duì)吸煙的渴望，同時(shí)緩解戒斷癥狀。

煙草早在明代就傳入中國(guó)，此后的幾百年時(shí)間里，各大醫(yī)家對(duì)煙草的行為功能、對(duì)人體的危害及戒斷反應(yīng)，有較客觀全面的認(rèn)識(shí)。清末醫(yī)家何其偉著作的《救迷良方》是我國(guó)首部戒煙專著。

中醫(yī)認(rèn)為煙草辛熱有毒，長(zhǎng)期吸煙會(huì)灼傷津液，導(dǎo)致肺陰虧虛，同時(shí)煙草產(chǎn)生的毒氣會(huì)留滯體內(nèi)，導(dǎo)致脈絡(luò)瘀阻、氣機(jī)不暢，進(jìn)而導(dǎo)致臟腑氣血陰陽(yáng)失調(diào)。而以魚(yú)腥草、薄荷、藿香、甘草等清熱化痰的藥物為主的中藥復(fù)方，可以減輕煙毒對(duì)肺部的損傷，減輕戒斷反應(yīng)。

除此之外，針灸對(duì)治療煙草依賴有效。

空氣中的粉塵、煙霧會(huì)引起肺功能下降，導(dǎo)致慢阻肺的發(fā)生，因此減少環(huán)境污染對(duì)肺部損害可以降低慢阻肺的發(fā)生率和急性加重次數(shù)。預(yù)防措施包括佩戴口罩、減少室外運(yùn)動(dòng)，室內(nèi)要定期清潔。當(dāng)霧霾嚴(yán)重時(shí)，減少開(kāi)窗通風(fēng)的次數(shù)，必要時(shí)可以使用空氣凈化器。保證充足的睡眠，注意營(yíng)養(yǎng)均衡，定時(shí)補(bǔ)充水分促進(jìn)機(jī)體的代謝。

感冒或者肺部感染對(duì)于慢阻肺患者來(lái)說(shuō)，會(huì)增加急性加重的風(fēng)險(xiǎn)，因此充分的預(yù)防可以保護(hù)肺功能，提高患者生活質(zhì)量。預(yù)防措施包括兩方面，一是物理預(yù)防，即遠(yuǎn)離病原體，比如出門佩戴口罩，勤洗手，根據(jù)氣候變化增減衣物，每年定期注射流感疫苗。二是提升自身正氣，增強(qiáng)抵御外邪的能力。包括適當(dāng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，比如散步、慢跑、做做八段錦、打打太極拳等；冬病夏治，在夏令三伏天時(shí)進(jìn)行藥膏貼敷、服用中藥調(diào)補(bǔ)氣血；冬令膏方，根據(jù)個(gè)體辨識(shí)進(jìn)行膏方調(diào)護(hù)，平衡陰陽(yáng)。同時(shí)還要注意營(yíng)養(yǎng)均衡，每日補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白及維生素。

支氣管哮喘是一種氣道反復(fù)出現(xiàn)炎癥的慢性氣道疾病，尤其是兒童期哮喘，會(huì)增加成年后罹患慢阻肺的風(fēng)險(xiǎn)。因此減少哮喘尤其是兒童哮喘的急性發(fā)作也是一種必要的預(yù)防方式。

預(yù)防哮喘急性發(fā)作首先要正規(guī)診治，規(guī)律并且足療程用藥，并定期復(fù)查肺功能變化。其次是遠(yuǎn)離過(guò)敏原，根據(jù)過(guò)敏原檢測(cè)結(jié)果避免過(guò)敏食物和吸入物的攝入等。第三是要保暖，盡量減少感冒次數(shù)。因?yàn)椴《靖腥疽彩钦T發(fā)哮喘的高危因素之一。第四要定期運(yùn)動(dòng)，比如太極拳、八段錦、慢跑等，增強(qiáng)自身免疫力。最后是要注意營(yíng)養(yǎng)均衡，可進(jìn)食山藥、白蘿卜、銀耳、柚子等健脾養(yǎng)肺的食物。

肺康復(fù)是慢性呼吸道疾病（慢阻肺）長(zhǎng)期管理的核心組成部分，是基于對(duì)患者的全面評(píng)估而為患者量身定制的綜合干預(yù)措施，是最具成本效益的非藥物治療手段之一。所有分級(jí)的慢阻肺患者都可進(jìn)行肺康復(fù)治療，可改善其運(yùn)動(dòng)能力和健康狀況，中-重度患者的獲益尤其大。肺康復(fù)療法主要包括運(yùn)動(dòng)鍛煉、健康教育、營(yíng)養(yǎng)支持、物理療法和心理治療等多方面措施，規(guī)范的肺康復(fù)治療可緩解呼吸困難和呼吸肌疲勞，減少恐懼和焦慮，增加肌力和肌耐力，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量，減少住院次數(shù)。

肺康復(fù)存在一定的禁忌癥，包括嚴(yán)重的認(rèn)知障礙、進(jìn)行性神經(jīng)肌肉疾病、不穩(wěn)定心絞痛、嚴(yán)重心律失常，神經(jīng)肌肉關(guān)節(jié)疾病等。

西醫(yī)肺康復(fù)：在對(duì)患者全面評(píng)估的基礎(chǔ)上，根據(jù)自身狀況制定肺康復(fù)方案。包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、呼吸肌訓(xùn)練、長(zhǎng)程氧療、營(yíng)養(yǎng)治療、胸部體療、放松療法、健康教育、心理和行為干預(yù)及其效果評(píng)價(jià)等。

中醫(yī)肺康復(fù)：中醫(yī)肺康復(fù)強(qiáng)調(diào)整體、辨證、功能、預(yù)防為基本的康復(fù)觀，具有預(yù)防與康復(fù)結(jié)合、外治與內(nèi)治結(jié)合、藥療與食養(yǎng)并舉等特點(diǎn)?？祻?fù)技術(shù)包括傳統(tǒng)康復(fù)技術(shù)如中藥療法、針灸療法、導(dǎo)引療法等，以及穴位埋線、穴位注射等。

運(yùn)動(dòng)康復(fù)括呼吸訓(xùn)練、排痰訓(xùn)練和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等方面。

(1)呼吸訓(xùn)練：呼吸訓(xùn)練分為吸氣和呼氣兩方面。吸氣訓(xùn)練通常采用提供一定阻力的吸氣訓(xùn)練器進(jìn)行。呼氣訓(xùn)練的核心在于通過(guò)緩慢的腹式呼吸、縮唇呼吸降低患者的動(dòng)態(tài)肺過(guò)度充氣。

(2)排痰訓(xùn)練：排痰訓(xùn)練包括體位引流，胸部叩擊、震顫及咳嗽訓(xùn)練。目的是促進(jìn)呼吸道分泌物排出，降低氣流阻力，減少支氣管肺的感染。

(3)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是肺康復(fù)的核心內(nèi)容。常用的干預(yù)方法包括①耐力訓(xùn)練（比如踏車、運(yùn)動(dòng)平板、步行鍛煉）、②阻力訓(xùn)練（比如自由負(fù)重、拉力繩、外加負(fù)重塊或空氣式的器材等）、③上肢訓(xùn)練、④呼吸肌鍛煉、⑤神經(jīng)肌肉電刺激（指通過(guò)選擇合適的強(qiáng)度、頻率、時(shí)間和波形刺激肌肉）、⑥身體柔韌性訓(xùn)練、⑦平衡性訓(xùn)練及⑧呼吸方式訓(xùn)練等。

（1）運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：推薦慢阻肺病人進(jìn)行較大強(qiáng)度（達(dá)到最大心率的60%~80%，即（200-年齡）*0.6~0.8，比如快走、登山）和小強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（達(dá)到最大心率的30%~40%，比如步行、慢跑）。小強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)可以緩解癥狀，提高生活質(zhì)量，加強(qiáng)體能，而較大強(qiáng)度的可以使生理機(jī)能大幅度提高。

（2）運(yùn)動(dòng)時(shí)間：建議有氧運(yùn)動(dòng)每天進(jìn)行30分鐘，若體力不耐受可多次較短時(shí)間訓(xùn)練，累積30分鐘，最終達(dá)到連續(xù)活動(dòng)30分鐘的目標(biāo)。根據(jù)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不同，運(yùn)動(dòng)時(shí)間也有差異。中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)建議每天30-60分鐘，每周共計(jì)150-300分鐘。較大強(qiáng)度則建議每天至少20-30分鐘，每周75-100分鐘。也可以在運(yùn)動(dòng)量相同的情況下兩者結(jié)合。阻抗運(yùn)動(dòng)方面，建議每周進(jìn)行至少2～3次，每次1-3組，每組重復(fù)8至10次。

慢阻肺全球防治創(chuàng)議（GOLD指南）建議肺康復(fù)計(jì)劃的最佳持續(xù)時(shí)間為6-8周。

（3）運(yùn)動(dòng)頻率：對(duì)于耐力訓(xùn)練，建議運(yùn)動(dòng)頻率為每周最少3～5次。對(duì)于阻力訓(xùn)練，建議運(yùn)動(dòng)頻率為每周至少2～3次或隔天1次。

中醫(yī)肺康復(fù)技術(shù)種類多樣，建議根據(jù)病情嚴(yán)重程度及體質(zhì)差異選用1或2種康復(fù)措施，每周鍛煉3～5次，堅(jiān)持長(zhǎng)期鍛煉。以下中醫(yī)康復(fù)技術(shù)均適用于穩(wěn)定期患者。

（1）太極拳：傳統(tǒng)太極拳包括多種流派，以24式簡(jiǎn)化太極拳最為常用。

（2）五禽戲：五禽戲是模仿虎、鹿、熊、猿、鳥(niǎo)的生活習(xí)性和形態(tài)特點(diǎn)形成的導(dǎo)引健身術(shù)。

（3）易筋經(jīng)：易筋經(jīng)是“伸筋拔骨，以形引氣”的傳統(tǒng)氣功，具有養(yǎng)生、健身功效的健身運(yùn)動(dòng)，包含韋馱獻(xiàn)杵、摘星換斗等十二式。

（4）呼吸導(dǎo)引術(shù)：呼吸導(dǎo)引術(shù)是通過(guò)肢體運(yùn)動(dòng)和呼吸吐納，調(diào)息（呼吸）、調(diào)心（意念）和調(diào)形（身體姿勢(shì)）相結(jié)合的一種中醫(yī)肺康復(fù)技術(shù)。肺功能情況尚可的半臥床患者，也可進(jìn)行坐位鍛煉。

（5）八段錦：八段錦是一種古代氣功功法，由“雙手托天理三焦”等八個(gè)動(dòng)作構(gòu)成，既相對(duì)獨(dú)立又彼此聯(lián)系，強(qiáng)調(diào)神與形合、氣寓其中。患者可根據(jù)自身情況選擇坐位鍛煉。

（6）六字訣：六字訣包括噓、呵、呼、呬、吹和嘻，是一種吐氣發(fā)聲結(jié)合全身運(yùn)動(dòng)的有氧運(yùn)動(dòng)，通過(guò)不同的發(fā)音呼吸法，分別與肺、心、脾、肝、腎、三焦等臟腑經(jīng)絡(luò)相對(duì)應(yīng)，以調(diào)理臟腑經(jīng)絡(luò)氣血。

其中，太極拳、五禽戲、易筋經(jīng)、呼吸導(dǎo)引術(shù)活動(dòng)強(qiáng)度較大，故年齡較大、肺功能或運(yùn)動(dòng)能力較差，或者有嚴(yán)重下肢關(guān)節(jié)疾病的患者不建議練習(xí)。六字訣需要進(jìn)行強(qiáng)力的呼吸動(dòng)作，若患者肺功能較差或慢阻肺合并肺大皰，則不建議練習(xí)。

此外，尚有穴位貼敷、膏方、藥膳食療、艾灸、針刺、穴位注射等中醫(yī)肺康復(fù)療法也有一定的臨床療效。

（1）對(duì)于存在嚴(yán)重低氧血癥的慢阻肺患者，需使用長(zhǎng)期家庭氧療（1-2L/min低流量吸氧）。運(yùn)動(dòng)過(guò)程中建議給予輔助性氧療，同時(shí)，康復(fù)過(guò)程中需佩戴實(shí)時(shí)SaO2檢測(cè)儀以監(jiān)測(cè)血氧飽和度和心率的變化。

（2）持續(xù)伴有高碳酸血癥型呼吸衰竭的慢阻肺患者，特別是合并有阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣患者，建議使用長(zhǎng)期家庭無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療（NIPPV）。

（3）對(duì)于因呼吸困難無(wú)法耐受呼吸康復(fù)訓(xùn)練的慢阻肺患者，或已經(jīng)接受長(zhǎng)期家庭NIPPV治療的患者，建議康復(fù)過(guò)程中NIPPV輔助治療。

（1）慢阻肺患者每天需攝入30kcal/kg能量和1.2g/kg蛋白質(zhì)。其營(yíng)養(yǎng)干預(yù)目標(biāo)是增加體重和去脂體重，以獲得肺功能改善。

（2）推薦使用含有必需氨基酸或支鏈氨基酸及其代謝物的補(bǔ)充劑。推薦口服亮氨酸或活性亮氨酸代謝物β-羥基-β-甲基丁酸酯，劑量為1-3g/d。

（3）在飲食中添加n-3多不飽和脂肪酸（比如魚(yú)肉）、抗氧化劑（如谷胱甘肽、維生素C、維生素A、維生素E和各種抗氧化酶系等，因此慢阻肺患者每天至少攝入1500g水果和蔬菜）。

（4）補(bǔ)充維生素D。若患者在慢阻肺急性加重期存在維生素D缺乏（<25nmol/L），可通過(guò)口服維生素D 800~1000mg/d，或增加陽(yáng)光暴露補(bǔ)充維生素D；PAH伴維生素D缺乏癥患者應(yīng)酌情補(bǔ)充膽鈣化醇（維生素D3）或維生素D。

慢阻肺患者焦慮、抑郁的發(fā)生率為36%、40%，急性加重期為53%、43%，焦慮、抑郁降低患者治療的依從性，增加患者的負(fù)性生活體驗(yàn)。若患者在治療或康復(fù)過(guò)程中反復(fù)出現(xiàn)依從性不佳，出現(xiàn)明顯的焦慮、抑郁癥狀或行為異常如自傷行為，應(yīng)推薦至精神科或臨床心理科就診。

心理干預(yù)包括認(rèn)知行為治療（CBT）、正念減壓法、放松療法、催眠療法、積極身心運(yùn)動(dòng)療法等。

（1）三因制宜

三因制宜是中醫(yī)心理療法整體觀念和辨證論治相結(jié)合的體現(xiàn)，將慢阻肺疾病本身與自然界氣候、地域環(huán)境、患者個(gè)體因素等相結(jié)合，進(jìn)行有針對(duì)性的治療，提高臨床療效。

（2）情志相勝

情志相勝療法理論基礎(chǔ)源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，是指運(yùn)用一種或多種情志去制約因某種情志所引起的某種身心疾患。慢阻肺患者肺氣虛損，而肺“在志為憂”，臟腑功能紊亂，氣血運(yùn)行失調(diào)，則出現(xiàn)異常的情志變化，故慢阻肺患者抑郁的發(fā)病率很高。另一方面，過(guò)度悲憂亦可導(dǎo)致肺氣耗傷，加重病情。根據(jù)情志相勝療法“喜勝憂”，對(duì)于慢阻肺抑郁患者，治療“以謔浪褻狎之言?shī)手保O(shè)法使患者愉悅、歡暢便可改善患者抑郁、悲憂等情志疾患。

（3）移精變氣

移精變氣療法來(lái)自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，指通過(guò)轉(zhuǎn)移患者的情志精神，改變體內(nèi)的氣機(jī)運(yùn)行，從而達(dá)到治療疾病的效果。即將患者的注意力轉(zhuǎn)移到自己的愛(ài)好或者興趣上，幫助患者尋找信心及生活樂(lè)趣，提高配合治療的積極性。

（4）音樂(lè)療法

中醫(yī)音樂(lè)療法以五音表現(xiàn)為基礎(chǔ)，結(jié)合患者不同臟腑功能損害，分別施樂(lè)，達(dá)到調(diào)整陰陽(yáng)，促進(jìn)氣血正常運(yùn)行的目的。《素問(wèn)·金匱真言論》中將五音階角、徵、宮、商、羽同人的五臟和五志用五行學(xué)說(shuō)有機(jī)聯(lián)系在一起，提出“脾屬土，在音為宮，在志為思;肺屬金，在音為商，在志為憂;腎屬水，在音為羽，在志為恐”。針對(duì)慢阻肺患者肺臟損傷的特點(diǎn)，結(jié)合五音通五臟理論，商音入肺，故應(yīng)選擇“金樂(lè)”，以商調(diào)為基本，風(fēng)格高亢、宏偉鏗鏘，肅勁嘹亮，具有“金”之特性。患者可選擇由中國(guó)音樂(lè)學(xué)院編制的中國(guó)天韻五行音樂(lè)，或補(bǔ)肺益氣、寬胸固表的陽(yáng)韻樂(lè)曲晚霞鐘鼓，也可選擇功擅潤(rùn)肺生津、滋陰清熱的陰韻樂(lè)曲秋風(fēng)清露。

(1)影像學(xué)檢查：在進(jìn)入康復(fù)流程前應(yīng)通過(guò)影像學(xué)檢查等方法了解呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)損害及損害程度；根據(jù)條件及患者病情等可選擇胸部X線、胸部CT及肺血管影像學(xué)檢查等方法。

(2)共患病信息采集：在進(jìn)入到呼吸康復(fù)流程前需要了解患者的共患病信息；進(jìn)入到呼吸康復(fù)后要關(guān)注患者共患病情況的穩(wěn)定性，是否會(huì)影響呼吸康復(fù)的進(jìn)行。

(3)肺功能：慢阻肺患者定期進(jìn)行肺功能檢查是必要的。肺功能檢查對(duì)于患者嚴(yán)重度評(píng)價(jià)、監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)和疾病進(jìn)展、估計(jì)預(yù)后等均有重要意義。

(4)其他呼吸功能評(píng)估：如氣道廓清能力、排痰容易程度、咳嗽癥狀及痰液等，分別可通過(guò)測(cè)量咳嗽時(shí)的呼氣峰流速、視覺(jué)模擬評(píng)分法、圣喬治呼吸問(wèn)卷等方法進(jìn)行評(píng)估。

(5)呼吸功能相關(guān)感覺(jué)：可以在靜態(tài)、運(yùn)動(dòng)前、運(yùn)動(dòng)后幾種狀態(tài)下進(jìn)行評(píng)估；在康復(fù)治療中，呼吸困難是以患者回憶活動(dòng)中呼吸困難程度來(lái)評(píng)估。

(6)呼吸肌功能：需測(cè)定最大吸氣壓（MIP）和最大呼氣壓（MEP）。MIP反映吸氣肌的綜合吸氣力量，而MEP反映呼氣肌的綜合呼氣力量。通過(guò)膈肌超聲可以計(jì)算出腹內(nèi)壓與胸內(nèi)壓的差值，即跨膈壓，這也可以間接反映膈肌的功能，是呼吸肌功能的客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)。

(7)運(yùn)動(dòng)耐力：最常用的是6min步行試驗(yàn)。（詳見(jiàn)詞條41）

(8)肌力：肌力包含評(píng)估肌力的最大值和肌肉的耐力。

(9)焦慮抑郁程度：可采用醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）和精神障礙評(píng)分量表（PRIME-MD）等焦慮抑郁評(píng)估方法，對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。若患者睡眠情況不佳，可采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）評(píng)估慢阻肺患者近一月的睡眠質(zhì)量。

(10)日常生活能力：包括基本日常生活活動(dòng)能力及工具性日常生活活動(dòng)能力，可分別通過(guò)改良巴氏指數(shù)、工具性日常生活活動(dòng)能力量表進(jìn)行評(píng)估。

(11)健康相關(guān)生活質(zhì)量：常用的評(píng)估方法包括圣喬治呼吸問(wèn)卷（SGRQ）、慢性呼吸疾病問(wèn)卷（CRQ）、慢阻肺評(píng)估測(cè)試（CAT）及呼吸困難問(wèn)卷（mMRC）等。

(12)急性加重程度：可根據(jù)慢阻肺全球倡議（GOLD）進(jìn)行分級(jí)：輕度為僅僅需要短效支氣管擴(kuò)張劑治療，中度為需要使用短效支氣管擴(kuò)張劑加上抗菌藥物和/或口服糖皮質(zhì)激素治療，重度為患者需要住院或急診就醫(yī)。

(1)肺功能(FEV1)情況：建議對(duì)輕度/中度慢阻肺（FEV1占預(yù)計(jì)值百分比≥50％）患者每年檢查一次，對(duì)重度以上慢阻肺（FEV1占預(yù)計(jì)值百分比<50％）患者則需每6個(gè)月檢查一次。

(2)急性加重頻率：每年≥2次為頻繁加重，考慮?？漆t(yī)生轉(zhuǎn)診。

(3)癥狀評(píng)估：包括咳嗽、痰液、呼吸困難、疲勞、活動(dòng)受限和睡眠障礙等，可通過(guò)6分鐘步行試驗(yàn)、慢阻肺評(píng)估測(cè)試（CAT）和呼吸困難問(wèn)卷（mMRC）等進(jìn)行評(píng)估。

（7）BMI：過(guò)高或過(guò)低，或隨時(shí)間變化，為不良預(yù)后指標(biāo)，考慮飲食干預(yù)。

（8）血氧飽和度：如果吸入空氣血氧飽和度<92%，轉(zhuǎn)診?？漆t(yī)生進(jìn)行血氧評(píng)估。

（9）疾病的心理影響：采用量表工具量化焦慮或抑郁程度，并提供治療。

(1)注意觀察神志、膚色、體溫、呼吸、咳嗽、咯痰、胸悶、喘息、血壓情況。

(2)注意觀察痰的色、質(zhì)、量，汗出、缺氧及舌苔、脈象等情況。

(3)若出現(xiàn)面色青紫，四肢厥逆，大汗淋漓，脈微欲絕等亡陽(yáng)征象，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，搶救處理。

若出現(xiàn)以下情況，需須緊急處理，及時(shí)送往急診科，必要時(shí)撥打急救電話。

(1)咳大量膿痰，伴高熱、寒戰(zhàn)，或咳大量粉紅色泡沫痰，伴極度乏力、心慌、虛弱、呼吸困難等表現(xiàn)；

(2)突然出現(xiàn)呼吸困難、窒息等表現(xiàn)，或出現(xiàn)劇烈胸痛，或胸痛突然劇烈加重；

(3)伴煩躁、嗜睡、昏迷，或大汗淋漓、紫紺明顯、四肢厥冷、脈象欲絕等癥狀；

(4)出現(xiàn)其他緊急情況。

若出現(xiàn)以下情況，需及時(shí)門診就診咨詢：

(1)持續(xù)或反復(fù)咳嗽、咳痰，嚴(yán)重者每年持續(xù)數(shù)月，或伴有發(fā)熱、咳血痰或咯血；

(2)反復(fù)發(fā)作喘息、呼吸困難等，或伴有煩躁、面色晦暗、口唇或指甲青紫等；

(3)伴有體重下降、食欲減退等，或伴有脘腹脹滿、肢體浮腫，甚至腹水等；

(4)出現(xiàn)其他嚴(yán)重、持續(xù)或進(jìn)展性癥狀體征。

除此之外，當(dāng)藥效不如以前，或者癥狀逐漸加重，且近期未就醫(yī)，或者出現(xiàn)感冒，同時(shí)發(fā)熱超過(guò)2-3天，咳嗽氣急明顯加重，需及時(shí)就醫(yī)。